气道控制与气道通气PPT课件.ppt

气道控制与机械通气基础 1 维持通畅的气道 是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技术 就不是合格的医生 2 气道通畅的维护气道的结构影响气道通畅的原因及处理气道控制技术面罩通气气管插管困难气道的处理 3 气道的结构 上呼吸道口咽鼻喉 下呼吸道气管支气管肺内分支支气管 4 气道的结构 喉 第3至第6颈椎之间 5 气道的结构 喉 6 分泌物 出血和异物 常见原因及处理 舌后坠 喉痉挛 支气管痉挛 神经肌肉系统异常 7 舌后坠 仰卧位时 重力作用下 松弛的下颌骨和舌肌 坠向咽部而形成梗阻 最常见 8 舌后坠 单手抬颏法 9 舌后坠 双手托下颌法 地包天 10 舌后坠 口咽通气道 鼻咽通气道 11 舌后坠 口咽通气道 12 舌后坠 鼻咽通气道 13 气道控制技术 14 原则 选择简便 有效 安全 而又被操作者所熟悉的方法 面罩通气 气管内插管 15 面罩通气 优点 操作及所需设备简单 效果确切刺激小 易耐受紧急情况下辅助或控制呼吸 缺点 不能确保气道 可误吸占用人力资源 难以长时间进行 16 面罩通气 操作技术 面罩的放置 单手法 17 面罩通气 操作技术 面罩的放置 双手托下颌法 18 面罩通气 操作技术 面罩的放置 双手托下颌法 19 面罩通气 操作技术 辅助或控制呼吸 效果判断 气道阻力胸廓的起伏运动 辅助措施 口咽或鼻咽通气道 TV6 8ml kgf12 20bmp 并发症 胃膨胀及返流误吸 最严重 眼 口 鼻周软组织压伤喉痉挛 少见 20 气管内插管 气管插管 所需器械 21 气管内插管 气管插管 22 气管内插管 气管插管 经口明视气管内插管术 23 经口明视气管内插管术 常用插管体位 嗅花位 24 经口明视气管内插管术 25 经口明视气管内插管术 26 经口明视气管内插管术 注意 避免撬动牙齿管芯辅助成形轻柔旋转置管刻度提示深度确认插管位置防止导管过深 27 经鼻明视气管内插管术 28 纤支镜引导气管内插管法 29 气管插管的并发症 气管插管 30 Difficultairway 医生的陷阱 3 18 31 最危险的情况CannotintubateCannotventilate 发生率 0 01 2 0 10000 死亡率50 75 32 定义及评估 定义 一般是指经过正规训练的麻醉医生 急诊科医生或ICU医生 在给病人面罩通气和 或直接喉镜下气管插管时 发生困难 包括 面罩通气困难直接喉镜插管困难 33 定义及评估 评估 34 定义及评估 评估 特殊检查 张口度 最大张口时 上下门齿之间的距离 正常值3 5 5 6cm 3cm可能有插管困难 1 5cm喉镜置入有困难 35 定义及评估 评估 特殊检查 颈屈伸度 最大限度曲颈到伸颈的活动范围 正常值 90o 80o可能有插管困难颈部中立位至最大后仰可达35o 36 定义及评估 评估 Mallampati试验 可见软腭咽腭弓悬雍垂 可见软腭咽腭弓悬雍垂部分遮盖 仅见软腭 软腭亦不可见 37 困难气道的处理 38 困难气道的常用方法 置入喉罩通气 39 是处理困难气道的推荐方法之一 不需暴露 盲探置入 用于困难气道作用更佳 安全时限2小时即使位置不佳 多数情况也可保持良好的通气效果 困难气道的常用方法 置入喉罩通气 40 41 机械通气基本知识 42 无创机械通气 通过鼻 面罩 接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气方式统称为无创通气 43 机械通气的基本概念 支持对象 通气和 或氧合功能障碍的患者支持器械 精密的电子气泵 呼吸机 支持目标 帮助恢复有效通气并改善氧合支持目的 为治疗原发病争取时间一种脏器功能支持手段 44 适应症 急性呼吸衰竭1 脊髓灰质炎 重症肌无力 多发性神经根炎 毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者 2 电击 溺水 窒息 药物中毒 中枢病变如脑炎 脑血管意外引致呼吸停止 3 肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征 ARDS 慢性呼吸衰竭1 慢性呼吸衰竭经抗感染 解痉 祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2 重症急性肺水肿药物治疗效果差者 3 严重呼吸肌疲劳 用以呼吸肌休息治疗 45 禁忌症 自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者 肺大泡病人呼吸衰竭者 出血性休克未补充血容量前 大咯血或严重活动性肺结核 多发性肋骨骨折 断端未确实固定者 46 正压通气的两大基本类型 正压通气可分为 定压 和 定容 两大类定压型通气以气道压来管理通气定压型通气时 气道压是独立参数 而通气容积是从属变化的 与肺顺应性和气道阻力相关许多通气模式如PCV PA CV PC IRV APRV PSIMV PSV PSIMV PSV等 都是在定压通气基础上改进的 故统称为压力预设通气 47 正压通气的两大基本类型 定容通气预设通气量和流速限制 正弦波 减速或恒速波型 呼吸机送气达预设容积后停止送气 依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气定容通气时 气道压和肺泡内压是从属变化的 故应监测气道压并设置报警限定容通气构成了VCV VA CV IMV和SIMV的基础 故可将它们统称为容积预设通气 48 49 选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍 50 什么是通气模式 通气模式就是通气的方式 实际上就是控制 辅助 支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 力的分配通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助 也就是呼吸机何时开始送气 如何进行送气 何时停止送气 力的控制 51 机械通气方式及选择应用 控制通气 CM 辅助 控制通气 A CM 非同步 同步间歇指令性通气 IMV SIMV 呼吸末正压 PEEP 持续气道正压 CPAP 压力支持通气 PSV 52 机械通气方式及选择应用 压力控制通气和吸呼比反转压力控制通气 PCVandinverseI Eratio 分钟指令性通气 MMV 气道减压通气 APRV 双气道正压 BIPAP 深吸气功能 Sigh 分侧肺通气 ILV 液体通气 LV 53 术语 触发 由什么来启动通气 呼气向吸气如何转换 患者 机器 限制 通气期间吸气流速由什么来管理 一般靠设置流量 压力可变 或设置压力 流量可变 来进行 切换 通气由什么来终止 吸气向呼气如何转换 一般靠设置容量 时间或流量来进行 54 呼吸类型的定义 通气方式触发限制切换指令 控制 机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者 55 重症监护病房 ICU 中机械通气应用情况 一项多中心描述性研究EstebanA etal Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit Aninternationalutilizationreview AmRespirCritCareMed 2000 161 5 1450 8 56 ICU中的机械通气 前瞻性研究参加国家 阿根廷 巴西 加拿大 智利 西班牙 乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83 1638名 39 患者接受机械通气治疗 57 ICU中的机械通气 呼吸机模式模式应用百分比医生的喜好VCV47 62 SIMV PSV或SIMV PSV46 36 SIMV6 8 PSV15 4 SIMV PSV25 24 其他模式 7 2 包括PCV BiPAP IRV APRV和HFV 58 ICU中的机械通气 脱离呼吸机的模式模式使用比例医生的喜好PSV36 22 SIMV5 7 SIMV PSV28 29 间断T管17 34 每日T管4 7 其他9 59 对机械通气模式来说 临床上最常应用的仍然是A C SIMV和PSV 60 机械通气的模式 定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMV PSVSIMV PSV完全支持PSV 61 呼吸机参数调整 62 潮气量Vt 8 10ml kg 压力限制或压力支持 平台压不超过30cmH2O 峰压不超过40cmH2O 63 通气频率 控制通气 12 20次 分 辅助 控制通气 当自主呼吸频率恰当时 就预设比自主呼吸低2 4次 分的备用频率 64 吸气流速 Flow 定容型 可40 100L min Flow 气体在肺内的分布 气道峰压 PaCO2 VD VT Qs Qt PaO2 气道阻力 65 I E Ti 0 8 1 2sI E1 2 1 1 5延长Ti或增加I E 可增加气道压力和加强氧合 66 辅助呼吸时 Ti宜短 1s 以改善人 机协调 压力 时间 67 潮气量或压力 PaO2 PaCO2 通气频率 吸氧浓度 PEEP 68 一般监测 一般生命体征 体温 呼吸频率 脉搏 血压物理检查 捻发音 呼吸音 心音 等 X光影像学 包括CT ECG 实验室检查 69 气道监测 气管插管深度与固定稳定性气囊压力 Cuffpressure 20 25mmHg 26 33cmH2O 气管切开导管监测气道清洁与吸痰机械通气时纤支镜检查 BAL PSB 70 通气监测 潮气量 Tidalvolume VT 8 10ml kg每分通气量 Minutevolume VE 6 10L min肺活量 Vitalcapacity VC 正常65 75ml kg 无效腔与潮气量之比 VD VT VD VT PaCO2 PECO2 PaCO2 71 气体交换监测 血气分析 ABG 经皮脉搏氧饱和度 SpO2 经皮二氧化碳 PtcCO2 呼出气CO2分压与产量呼气末CO2 72 呼吸力学监测 吸气峰压 PIP PIP PRAW Pplateau平台压 Pplateau Pplateau VT CRS呼气末压 EEP 气道阻压 PRAW PRAW RAW flowrate 73 呼吸力学监测 顺应性 C