泌尿、男生殖系统的其他疾病PPT课件.ppt

泌尿 男生殖系统其他疾病京东中美医院泌尿外科董福强 1 泌尿 男生殖系统其他疾病肾下垂 nephroptosis 正常肾位于腹膜后 脊柱两旁 一般上极平第12腰椎上缘 下极在第2 3腰椎之间 肾门对着第1 2腰椎横突 左侧稍高于右侧 肾位置随呼吸或体位改变 一般上下可移动2 5cm 约相当于一个椎体 立位时 肾下移超过这一正常的活动范围 即其移动范围超过一个椎体称为肾下垂 少数病人肾在腹部活动度较大 降至下腹部或盆腔 甚至跨过中线 到对侧腹部 此类肾下垂又称游走肾 异位肾 指先天性肾脏位置异常 2 肾下垂nephroptosis 3 泌尿 男生殖系统其他疾病肾正常位置的维持因素 肾窝内脂肪囊的包裹肾周筋膜的包裹肾蒂及膈肾 脾肾韧带的牵拉腹腔内压力肾下垂的发生可能与肾窝浅 肾脂肪囊结缔组织松弛 迅速消瘦 肾周脂肪减少 肾蒂长 怀孕分娩后腹内压突然降低 慢性咳嗽 便秘等诸多因素有关 对于具体病人 其病因可能是单个因素 也可能是几个因素共同作用的结果 4 泌尿 男生殖系统其他疾病临床表现肾下垂多见于20 40岁瘦长体型者 女性高于男性 长期站立工作者较易发生 右侧多于左侧 约占70 80 可能与右肾窝浅 右肾上方有肝覆盖 呼吸时 右肾受挤压有关 20 的病人为双侧发病 主要症状为腰痛或腰部不适 一般为钝痛或胀痛 症状的出现与长久站立或活动有关 平卧休息后症状减轻或消失 部分病人有肾绞痛发作 所谓的Dietl危象 系由于肾蒂血管突然受牵拉或输尿管扭曲成角发生急性梗阻所致 伴有恶心 呕吐 脉搏增快等症状 5 泌尿 男生殖系统其他疾病血尿肾移动幅度增大时 肾受挤压 可出现血尿 多为镜下血尿高血压肾蒂血管受牵拉肾血流减少可引起 肾积水肾下移引起输尿管迂曲梗阻 尿液引流不畅引起 膀胱刺激症状继发感染时 可出现尿频 尿急有时合并神经反射性刺激导致消化不良 腹胀 恶心 便秘 厌食等消化功能紊乱症状 部分病人伴有失眠 乏力 眩晕 心悸头晕 眼花等神经官能症状 也有部分肾下垂病人在无意中或进行腹部检查时发现肿块而就诊 6 泌尿 男生殖系统其他疾病诊断和鉴别诊断病人坐位和立位时 可触及下垂之肾 平卧后肾复位 静脉肾盂造影是诊断肾下垂最直接的方法 如肾盂在站立位时 较平卧下降超过一个椎体即可诊断为肾下垂 根据放射学检查肾下垂可分为三度 肾盂降至第3腰椎水平为一度 降至第4腰椎水平为二度 降至第5腰椎及以下者为三度 同时X线片还可观察肾盂和输尿管有无扩张和积水 鉴别诊断 1 先天性异位肾多位于盆腔 位置固定 且平卧后肾位置无变化 2 肾上极或肾外肿瘤压迫推移使肾位置下移 7 泌尿 男生殖系统其他疾病治疗大部分肾下垂病人无症状或症状轻微不需治疗 症状反复发作 需要治疗时 宜先行保守治疗 包括休息 加强营养 增加体重 锻炼腹肌 增加腹部对肾的撑托作用 局部治疗包括应用宽束腰带 肾托等 中医治疗常用补中益气丸 部分病人症状较重 影响工作学习 可采用硬化剂治疗 有效率80 明显肾积水伴严重肾绞痛 保守治疗无效者 手术治疗肾悬吊术 肾包膜剥脱术 腹腔镜肾固定术 8 泌尿 男生殖系统其他疾病精索静脉曲张 varicocle 泌尿外科的常见疾病 由阴囊内精索蔓状静脉丛异常迂曲 扩张 伸长所致 多见于青少年 发病率为男性人群的10 15 多数人认为精索静脉曲张可以影响精子产生和精液质量 在男性不育症的病人中21 40 约30 可见精索静脉曲张 手术治疗后部分病人可以恢复生育能力 9 泌尿 男生殖系统其他疾病病因解剖精索蔓状静脉丛由精索内静脉 精索外静脉和输精管静脉组成 精索内静脉左侧进入肾静脉 右侧一般进入下腔静脉 精索外静脉经腹壁下静脉汇入髂外静脉 输精管静脉进入髂内静脉 由于精索内静脉走行较长 血液回流阻力较大 因此精索静脉曲张实际主要是精索内静脉曲张 严重的精索静脉曲张可引起睾丸萎缩 影响精子的正常生长 精液检查可见精子数目减少 活动度减低 形态不成熟 精子生成障碍主要发生在初级精母细胞和精细胞阶段 以患侧较为明显 10 11 泌尿 男生殖系统其他疾病精索静脉曲张的病因先天性解剖因素和后天性因素两种 左侧精索内静脉呈直角注入左肾静脉 并受到前方乙状结肠的压迫 而且左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间通过 进一步影响左精索内静脉的回流 正常左精索内静脉进入左肾静脉的入口处有瓣膜防止逆流 如静脉瓣发育不全或静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱 也会导致精索静脉曲张 这种因解剖学因素所致曲张称为原发性精索静脉曲张 腹膜后肿瘤 肾肿瘤压迫精索内静脉 癌栓栓塞肾静脉使静脉血回流受阻 可以引起继发性精索静脉曲张 12 泌尿 男生殖系统其他疾病临床表现和诊断原发性精索静脉曲张如病变轻 多无症状 仅在体检时或因不育症就诊时发现 症状严重者 可出现患侧阴囊坠胀感 隐痛 多于劳累或长久站立后加重 平卧休息后症状可缓解或消失 如卧位静脉曲张不缓解 则可能为继发性 应查明原因 根据静脉曲张的程度可将其分为轻 中 重三度 轻度 局部触不到曲张之静脉 作Valsalva试验 即让病人站立憋气 增加腹压 使血液回流受阻 可触及曲张之静脉 中度 在正常站立位可触及阴囊内曲张之静脉 但表面看不到曲张血管 重度 阴囊部可见蚯蚓状或团状曲张之静脉 13 泌尿 男生殖系统其他疾病亚临床型精索静脉曲张近年国内外日益重视对亚临床型精索静脉曲张的研究 该类病人在体检时不能发现精索静脉曲张 Valsalva试验亦为阴性 但经B超 核素扫描或彩色多普勒检查 可发现极轻微的精索静脉曲张 这类病人往往在不育检查中发现 一般认为静脉血管直径超过2mm为亚临床型 超过5mm为临床型 14 2020 1 26 15 泌尿 男生殖系统其他疾病治疗既往认为对轻度静脉曲张 无症状又不影响生育时可不处理 但随着近年对于亚临床型精索静脉曲张的研究 认为亚临床型亦会造成对睾丸功能的影响 因此也应积极治疗 治疗以开放手术为主 手术原则是在腹膜后内环上方高位结扎和切断精索内静脉 文献中也有行精索内静脉栓塞的报告 应用腹腔镜手术治疗精索静脉曲张症 手术创伤小 恢复快 而且腹腔镜下可确切高位结扎精索内静脉 在双侧病变时还可同时结扎双侧静脉 16 17 泌尿 男生殖系统其他疾病鞘膜积液 hydrocele 阴囊鞘膜腔内液体增多形成的囊肿称鞘膜积液 泌尿外科的常见病 病因鞘状突未闭鞘膜的分泌和吸收功能失平衡分类睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液睾丸 精索鞘膜积液交通性鞘膜积液 18 19 泌尿 男生殖系统其他疾病临床表现一侧多见 一般无自觉症状积液多时 有阴囊下坠感 胀痛和牵拉感巨大鞘膜积液 影响排尿 行走和劳动诊断典型的临床表现和症状较易诊断透光试验与腹股沟斜疝相鉴别治疗婴儿可自行吸收成人量小无症状观察症状明显 体积大手术继发性积极处理原发病同时手术 20 21 泌尿 男生殖系统其他疾病肾血管性高血压 renovascularhypertension 是由于肾动脉狭窄 肾血流减少 肾缺血而导致的高血压性病变 约占全部高血压病人的5 10 占恶性高血压的20 病因和病理肾动脉狭窄引起 肾缺血 刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑 促进肾素的合成和释放 再通过肾素一血管紧张素一醛固酮系统的活动引起血压增高 主要造成肾动脉狭窄的疾病 国外主要为动脉粥样硬化和纤维肌肉增生 而我国以多发性大动脉炎为最多见 22 泌尿 男生殖系统其他疾病动脉粥样硬化常见于50岁以上男性 占肾血管性高血压60 70 是全身血管性病变的局部表现 左侧较右侧多见 病变多位于肾动脉近端 发生于动脉内膜 形成粥样斑块沿血管壁蔓延 使管腔狭窄和内膜破坏 纤维肌增生常见于青年病人 女多于男 肾动脉病变主要发生于中1 3和远端l 3 常累及分支 呈多发和串珠状 病理变化 内膜纤维增生 纤维肌增生 中层纤维增生 外膜下纤维增生 多发性大动脉炎好发于青年女性 病变多在肾动脉开口处 累及一侧或双侧肾动脉 炎症累及动脉全层 以中层受累最严重 呈弥漫性肉芽肿性增生 弹力纤维破裂或断裂 显微镜下可见肾小管萎缩和间质纤维化 人球动脉和叶间动脉等发生硬化 小血管腔狭窄或闭塞 肾小球旁体结构增生或其细胞内的颗粒增多 23 泌尿 男生殖系统其他疾病临床表现高血压可导致头晕 头痛 心悸 胸闷 视力减退 恶心 呕吐等 青年发病小于30岁以女性多见大于50岁以男性多见发病较原发性高血压急骤 病程短 发展快 多数病人舒张压升高更明显 常用降压药无效或疗效不佳 腰背部可有疼痛 约50 病人可在患侧肋腹部或腰背部听到血管杂音 无家族史 24 泌尿 男生殖系统其他疾病诊断1 X线检查 1 腹部平片 观察双侧肾位置 大小 外形轮廓 患侧肾比健侧缩小lcm以上 2 静脉尿路造影 一般采用快速注射连续静脉尿路造影法 在最初5分钟内以每分钟间隔连续摄片 可见 患侧肾影缩小 长度较健侧短1cm以上 患侧显影延迟 但较健侧显影浓且排泻慢 患侧肾盂或输尿管有时可出现侧枝血管之压迹 3 逆行尿路造影 当患肾不显影或显影不满意时 可行逆行造影 同时可作分侧肾功能检查 4 腹主一肾动脉造影 采用经皮穿刺股动脉插管法检查 可以明确显示病变的性质 部位及程度 对确诊及决定下一步治疗极为重要 25 泌尿 男生殖系统其他疾病2 彩色多普勒超声可以观察肾大小和血流情况 3 放射性肾图和肾扫描典型的肾图表现为a段下降 b段上升缓慢低平或c段下降缓慢延长等 同位素肾扫描患侧肾放射性分布低于健侧 4 血浆肾素活性测定血浆肾素活性明显增高有重要意义 亦可经皮穿刺插入导管 抽取两侧肾静脉及肾静脉开口下方的腔静脉血 如患侧肾静脉肾素活性较健侧增高50 可诊诊断5 药物试验 肌丙素AT II阻