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文档简介

医疗机构门诊住院收费收据 系列号： _ NO：_ 住院（科室）_ 住院号：_ _年_月_ 姓 名：门诊 急诊 住院住 院 日 期：出 院 日 期：医 保 / 公 医 记 账：个 人 缴 费：结 算 方 式：医药费： 金 额：诊 查 费： 金 额： 治 疗 费： 金 额： 其 他： 金 额：已预收： 补 收： 退 款： 欠 费：合 计 人 民 币 （大写）_拾_万_仟_佰_拾_元_角_分 ：_-备注：1、医药费包括：西药、中成药及中草药等。 2、诊查费包括：化验、B超、X光、核磁共振及PET等。 3、治疗费包括：正畸 镶牙、输血、输氧、Gamma放射、化疗、手术、及材料等。 4、其他包括：床位费、护理费、特殊服务费、医学鉴证及法医鉴定等。 收费单位（盖章）： 审查员： 收费员： 医疗票据印制
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