心搏骤停1-5.ppt

第八章心搏骤停与心肺脑复苏 时间就是生命 心搏停止的严重后果以秒计算3秒 病人感到头昏10秒 可出现昏厥30 40秒 瞳孔散大60秒 自主呼吸逐渐停止 大小便失禁3分钟 开始出现脑水肿4 6分钟 开始出现脑细胞死亡8分钟 脑死亡 植物状态 时间就是生命 心搏呼吸停止后 血液循环终止 4 6分钟大脑即发生不可逆损害 4分钟内进行复苏者可能有一半人被救活 4 6分钟开始进行复苏者 10 可以救活 超过6分钟者存活率仅为4 10分钟以上开始进行复苏者 存活可能性极小 常见的原因 溺水 电击伤 车祸 休克 身边的明星们 高秀敏 侯耀文 马季 PeterSafar thefatherofModernCPR 古代的复苏术1 利用体位复苏 约3500年前 埃及人将溺水患者使用倒挂法 双脚挂在树上 头向下 排除肺内积水 另一方面增加了胸腔压力以助呼气 心肺复苏的历史 心肺复苏的历史 2 利用刺激复苏 1000年前 针刺人中 羽毛刺激咽部诱发呕吐 心肺复苏的历史 3 人工复苏呼吸 公元前800年 口对口救活一个孩子的描述 她伏在孩子的身上 嘴对着孩子的嘴 眼睛盯着孩子的眼睛 手握住孩子的手 用这一方法救活了一名濒死的儿童 4 公元200年左右 华佗在抢救呼吸心脏骤停时 应用了胸外按压与人工呼吸 这是最早的记录 20世纪50年代 将口对口人工呼吸与胸外按压这两种复苏结合起来 大大提高复苏效果 明确定义为心肺复苏 1974年美国心脏协会制定了第一个心肺复苏指南 1992年 美国心脏协会提出了生命链 2000年 其操作步骤形成了9步法 2005年 出台了 国际心肺复苏指南2005 现代心肺复苏术 2010年10月18日 美国心脏协会公布最新心肺复苏 CPR 指南 现代心肺复苏突出一个早字 早发现 早诊断 早抢救 早期脑保护才是复苏成功的关键 现代心肺复苏术 不同地区抢救成功率 美国30 华盛顿市区7 26 拉斯维急救中心54 3分钟用上AED74 中国 1 公众急救意识 以上数据显示中国公众急救意识相对单薄 没有引起领导高度重视 以北京为例 目前拥有1900多万市民 接受急救知识的比例为150 1 而欧美等发达国家大众急救知识和技能培训率达到25 50 几乎每个家庭都有一人可以完成自救或互救 在医护人员到达前 现场就以实施了正确的心肺复苏 加之高效率的急救网络 为后续治疗赢得了宝贵时间 大大提高了抢救成功率 第一节心搏骤停 学习目标 了解心搏骤停的常见原因掌握心搏骤停的临床表现及如何判断掌握基础生命支持心肺复苏技术掌握如何高级心血管生命支持掌握心搏骤停后的治疗 17 心搏骤停 SCA 是指心脏射血功能的突然终止 是心脏性猝死的最主要原因 心脏性猝死是指急性症状发作后1小时以内以意识突然丧失为特征 由心脏原因引起的死亡 一 概述 定义 一 引起心搏骤停的4种常见心律失常 1 室颤 VF 是指心室肌发生快速 不规则不协调的颤动 心电图表现为QRS波群消失 代之以大小不等 形态各异的颤动波 频率可以为200 400次 分 一 概述 一 引起心搏骤停的4种常见心律失常 2 无脉性室性心动过速 PVT或VT 心电图特征为3个或3个以上的室心期前收缩连续出现 QRS波群形态畸形 时限超过0 12秒 ST T波方向与QRS心电图特征为3个或3个以上的室心期前收缩连续出现 QRS波群形态畸形 时限超过0 12秒 ST T波方向与QRS波群主波方向相反 心室率通常为100 250次 分 心律基本规则 但大动脉没有搏动 一 概述 一 引起心搏骤停的4种常见心律失常 3 无脉性电活动 PEA 是指心脏有持续的电活动 但失去有效的机械收缩功能 心电图可表现为不同种类或节律的电活动节律 但心脏已丧失排血功能 因此往往测不到脉搏 一 概述 一 引起心搏骤停的4种常见心律失常 4 停博 asystole 是指心肌完全失去机械收缩能力 心室没有电活动 可伴或不伴心房电活动 心电图呈一条直线 或偶有P波 一 概述 二 心搏骤停后病理生理变化 心搏骤停 血氧浓度下降 组织器官缺血缺氧 线粒体功能障碍及酶功能失活 组织器官损伤 一 概述 二 心搏骤停后病理生理变化 时间就是生命 几秒钟时病人感头晕 10秒钟左右可引起晕厥 随即意识丧失 或发生阿斯综合症 抽搐及大小便失禁 20 30秒时 呼吸呈断续或无效呼吸状态 伴面色苍白发绀 60秒后瞳孔散大 分钟后脑组织发生不可逆损害 数分钟可从临床死亡过度到生物学死亡 一 概述 二 心搏骤停后病理生理变化 脏器对无氧缺血的耐受时间 一 概述 二 心搏骤停常见原因 一 心源性原因 心脏本身的疾病所致 如冠心病 心肌梗死 心肌病 心律失常和心室停顿 二 非心源性原因 1 各种原因所致呼吸停止 气管异物溺水窒息休克脑血管意外颅脑外伤 2 严重的电解质与酸碱平衡失调 3 意外事件 严重创伤电击伤 4 其他 低血容量药物中毒过敏反应血管造影心导管检查 二 心搏骤停常见原因 1 心搏骤停的临床表现 意识丧失 或全身短暂性抽搐 心音消失 脉搏摸不到 血压测不出 呼吸断续或短促痉挛性呼吸 随后呼吸停止 面色苍白或发绀 瞳孔散大固定 三 心搏骤停的临床表现及判断 2 判断意识丧失伴大动脉 颈动脉 股动脉 肱动脉 搏动消失 三 心搏骤停的临床表现及判断 如何判断心跳呼吸骤停 10版复苏指南建议 快速识别心脏骤停 无反应无呼吸or呼吸不正常 occasionalgasps 5cyclesof30 2 approximately2min 去除 一看 二听和三感觉呼吸 2010版心肺复苏指南知识链接 第二节心肺脑复苏 心肺脑复苏概念 心肺复苏 CPR 是针对心搏 呼吸停止采取的抢救措施 即胸外按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环 用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸 达到恢复苏醒和挽救生命的目的 脑复苏是心肺功能恢复后 主要针对保护和恢复中枢神经系统功能的治疗 其目的在心肺复苏的基础上 加强对脑细胞损伤的防治和促进脑功能的恢复 此过程决定患者的生存质量 美国心脏协会心血管急救成人生存链中添加第5个环 一 基础生命支持 一 心肺复苏的基本程序C circulation 胸外心脏按压A airway 开放气道B breathing 人工呼吸 心肺复苏程序变化 A B C C A B 绝大多数心脏骤停初始心律是心室颤动 VF 或无脉性室性心动过速 VT BLS中关键是胸外按压和早期除颤 不必要的心肺复苏比不进行心肺复苏危害要小 2010版心肺复苏指南知识链接 除颤 双相成人120 200J 单相360J 儿童2 4J kg 2J kg 2005 或首剂2J kg 后续至少4J kg 10J kg 成人最大量 除颤后立即按压 2010版心肺复苏指南知识链接 本例患者使用单相波360J除颤6次 非专业施救者成人CPR 一 基础生命支持 一 心肺复苏的基本流程 快速识别和判断 循环支持 开放气道 人工呼吸 早期除颤 一 基础生命支持 一 心肺复苏的基本流程 快速识别和判断 循环支持 开放气道 人工呼吸 早期除颤 1 判断患者反应 轻拍或摇动双肩呼叫 10秒内完成 2 启动急救反应系统 院外拨打120院内呼叫医护人员置患者复苏体位 一 心肺复苏的基本流程 快速识别和判断 循环支持 开放气道 人工呼吸 早期除颤 1 判断大动脉搏动 颈动脉股动脉肱动脉 2 胸外按压 按压频率至少100次胸骨下陷至少5cm 按压与通气之比30 2 一 基础生命支持 胸外心脏按压 1 按压胸骨中下1 3交界处 相当于两乳头连线中点 2 患者应仰卧于硬板床或地上 3 快速确定按压部位 将掌根重叠放上 使手指脱离胸壁 一手的掌根紧贴在按压部位上 双手重叠握紧 双臂绷直 双肩在病人胸骨上方正中 垂直向下按压 按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米 压下后放松 但双手不要离开胸壁 反复操作 频率大于100次 分钟 萨勃 Thumper 心肺复苏机 心肺复苏机的优点 胸外按压的力量 节律恒定 按压的节律及压力恒定不变 且与胸部垂直 每次按压使胸廓下陷5 6cm 确实起到按压的作用 有利于循环的恢复 按压部位不变按压频率不变 心肺复苏机的优点 骨折发生率低 胸外按压最常见的并发症是肋骨骨折 常因按压位置不当或按压过深造成 即使胸外按压动作得当 也可造成肋骨骨折 节省人力 可使医护人员从徒手操作中解放出来 以便给病人进行药物复苏 提高心肺复苏的成功率 一 基础生命支持 一 心肺复苏的基本流程 快速识别和判断 循环支持 开放气道 人工呼吸 早期除颤 1仰头抬颏 颌法2托颌法 手法开放气道 仰头抬颏法 抢救者一手置于病人前额 手掌向后下方施力 使其头部后仰 另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方 将颏部向前抬起 拉开颈部 托颌法 抢救者将其肘部放在病人头部两侧 用双手同时将左右下颌角托起 使头后仰 同时将下颌骨前移 一 基础生命支持 一 心肺复苏的基本流程 快速识别和判断 循环支持 开放气道 人工呼吸 早期除颤 1 口对口人工呼吸 10 12次 分 2 经口咽通气管或面罩通气 人工呼吸 人工呼吸时每次通气维持时间应超过1秒 建议每次通气量500 600mL 6 7ml kg 潮气量足够 强调应产生明显的胸廓起伏 避免深吸气 如果是人工气囊给气为气囊的1 4双人CPR时如果人工气道已建立 人工通气按8 10次 min频率进行 不需与胸外按压协调 通气时不应中断按压 一 基础生命支持 一 心肺复苏的基本流程 快速识别和判断 循环支持 开放气道 人工呼吸 早期除颤 1 双向波 2 200J 电除颤 除颤必须及早进行的原因 1 大部分 80 90 成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤 2 除颤是对室颤最有效的治疗 3 随着时间的推移 除颤成功的机率迅速下降 每过1min约下降7 8 4 室颤常在数分钟内转变为心脏停搏 则复苏成功的希望很小 电除颤 部位 病人胸骨右缘第2 3肋间 另一个置于心尖部 注意事项 嘱其他人离开病人床边 电除颤 蘸有生理盐水的纱布放好接通电源打开开关选择能量按下充电按钮术者两臂伸直固定电极板 使自己身体离开床缘 然后双手同时按下放电按钮 进行除颤 一 基础生命支持 二 心肺复苏效果的判断 判断的五个方面 瞳孔 面色及口唇 颈动脉搏动 神志 自主呼吸出现 一 基础生命支持 三 注意事项 按压者的更换 预防胃胀气 心肺复苏的终止 二 高级心血管生命支持 定义 高级心血管生命支持 ACLS 是在基础生命支持的基础上 应用辅助设备及特殊技术 建立和维持更为有效的通气和血液循环 识别及治疗心律失常 建立静脉通路并应用必要的药物治疗 改善并维持心肺功能及治疗原发疾病的一系列救治措施 二 高级心血管生命支持 环形成人BLS流程图 二 高级心血管生命支持 一 控制气道 A 口咽 鼻咽通气道 口咽通气道置入操作要点 反向插入法 1 即把口咽通气道的咽弯曲部面朝向腭部插入口腔 2 当其前端接近口咽部后壁时 将其旋转180 3 旋转成正位后 口咽通气道的末端距门齿大约为2cm 4 用双手托下颌 使舌离开咽后壁 并用双手的拇指向下推送口咽通气道至合适的位置 气管插管 右手以握笔式手势持气管导管 斜口端对准声门裂 轻柔快速地插过声门而进入气管内 放入牙垫于上 下齿之间 退出喉镜 将吸痰管插入气管导管 充分吸引听诊两肺呼吸音或用手按压胸部 导管内有无热气流呼出 确定气管导管在气管内 且位置适当后 妥善固定导管与牙垫气管导管套囊注入适量空气 3 5ml 气管插管 二 高级心血管生命支持 二 氧疗和人工通气 B 二 高级心血管生命支持 三 循环支持 C 心电监测 建立给药途径 常用药物 心搏骤停时心律失常处理 二 高级心血管生命支持 三 循环支持 C 心电监测 建立给药途径 常用药物 心搏骤停时心律失常处理 二 高级心血管生命支持 三 循环支持 C 心电监测 建立给药途径 常用药物 心搏骤停时心律失常处理 1 静脉通路 2 骨内通路 3 气管内给药 二 高级心血管生命支持 三 循环支持 C 心电监测 建立给药途径 常用药物 心搏骤停时心律失常处理 主要有 肾上腺素 血管加压素 胺碘酮 利多卡因 硫酸镁 阿托品 碳酸氢钠 68 复苏药物评价 肾上腺素 首次静脉推注1mg间隔3 5分钟1次 如无效可增加剂量 1 3 5mg 总量不超过0 2mg kg 气管内给药时初始剂量至少应为2 0 2 5mg或0 3mgkg 69 复苏药物评价 血管加压素 可增加冠脉灌注压 重要器官的血流量 室颤幅度和频率及大脑供氧 可作为CPR一线用药 1mg肾上腺素无效时可考虑应用40U的血管加压素 有研究发现 优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好 70 复苏药物评价 胺碘酮 胺碘酮可作用于钠 钾和钙离子通道 对 受体和 受体也有阻滞作用 可用于房性和室性心律失常 对心搏骤停患者 如持续性室颤或室速 在除颤和应用肾上腺素无效后 建议使用胺碘酮 负荷量5 10 g kg 维持量1mg min 6h后改为0 5mg min 复苏药物评价 利多卡因 利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1 3 可使近50 的患者不再出现严重室性心律失常 但却未能使其总病死率降低 一项数据分析显示 利多卡因虽能降低室颤发生率 却同时有使病死率增加的趋势 这可能与心脏收缩力减弱有关 因其中毒剂量与治疗剂量接近 已不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因 另两项研究提示 利多卡因对终止血流动力学稳定的持续性室速无效 同时在治疗室速时 静脉注射普鲁卡因酰胺和索他洛尔较利多卡因效果更好 利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效 主要为以下4种情况 心功能正常 心功能异常 但为单形室速 QT间期正常 Q T间期延长 而利多卡因并非为首选药物 能有效终止尖端扭转型室速硫酸镁1 2g稀释到5 葡萄糖溶液缓慢静推不建议心搏骤停是常规使用 复苏药物评价 硫酸镁 73 复苏药物评价 阿托品 院前心搏骤停患者在使用肾上腺素后 使用阿托品组入院存活率为14 0 而未用组为0 74 复苏药物评价 碳酸氢钠 不建议常规使用碱性药物在建立有效通气后使用 首剂1mmol kg 相当于5 碳酸氢钠溶液1 66ml kg 以后根据血气分析纠正 宁酸勿碱 使PH值升至7 25以上即可 二 高级心血管生命支持 三 循环支持 C 心电监测 建立给药途径 常用药物 心搏骤停时心律失常处理 三 心搏骤停后治疗 一 心搏骤停后治疗目标 三 心搏骤停后治疗 二 心搏骤停后治疗措施 维持有效的循环功能 维持呼吸 脑复苏 器官捐献 三 心搏骤停后治疗 二 心搏骤停后治疗措施 维持有效的循环功能 维持呼吸 脑复苏 器官捐献 1 建立或维持静脉通路 2 心电 血压监测 3 有创血流动力学监测 脑复苏 脑内葡萄糖耗尽 糖无氧代谢停止 心跳骤停脑循环中断后 细胞的损伤进程 80 ROSC后的问题 脑复苏 一般治疗 充分供氧 加强呼吸管理 维持有效循环和平均动脉压 纠正酸中毒 控制感染和高热 低温疗法 于心跳一旦恢复并稳定之后即可开始 争取3 6小时内降至32 34 维持此温度12 24小时 优先和重点降低脑温 以冰帽或冰水槽作头部降温 全身降温可以采用输注4 生理盐水 30mlkg 的方法 病人恢复听觉为中止降温疗法的指征 82 血糖控制 静脉输胰岛素予以控制控制血糖在4 4 6 6mmol L 脱水疗法 在留置导尿管和循环稳定后静注20 甘露醇或25 山梨醇0 5 1 0g kg 24小时内可用2 3次 并可间断加用速尿0 5mg kg 预期脱水目标 首24小时尿量超过同期静脉输液总量的800 1000ml 以后2 3日内维持出入量平衡 ROSC后的问题 脑复苏 83 控制抽