颅内压增高课件.ppt

外科学神经外科学 颅内压增高increasedintracranalpressure滨州市人民医院神经外科胥宝泉TianFengfu DepartmentofNeurosurgery BinzhouCityPeople sHospital 1 颅内压 intracranialpressure ICP 脑脊液压 脑压颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 2 3 4 颅腔内容物 脑组织 80 脑脊液 10 血液 2 11 颅腔容积 1400 1500ml 5 颅内压的正常值侧卧位腰椎穿刺脑室穿刺颅内压监测成人 0 7 2 0kpa 5 15mmHg 70 200mmH2O 儿童 0 5 1 0kpa 5 15mmHg 50 100mmH2O 6 颅内压增高 increasedICP 指颅脑损伤 脑肿瘤 脑出血 脑积水和颅内炎症等疾病使颅腔内容物体积增加 或者颅腔变小 导致颅内压持续在2 0kpa 200mmH2O 以上而出现的临床病理综合征 叫颅内压增高 7 颅内压的调节与代偿调节有效但有限 颅腔总容积的5 颅腔容积 脑组织体积 颅内血容量 颅内脑脊液量 8 三种内容物的调节作用 脑脊液 CSF 量的增减 颅内的静脉血被挤压到颅外血液循环 9 颅内压增高的原因颅内容物体积增大脑组织体积增大 脑水肿 脑脊液增多 脑积水 颅内血容量增多 静脉回流受阻或过度灌注 10 11 脑脊液增多 脑积水 脑室扩大 12 脑组织体积增大 脑水肿 低密度水肿影 13 2 颅内占位性病变 颅内血肿颅内肿瘤颅内感染 14 左顶枕急性硬膜外血肿 15 左侧额颞叶肿瘤 脑回增宽 脑沟变浅 16 脑膜瘤 17 动脉瘤 蛛网膜下腔出血 18 巨大脑膜瘤 19 脑脓肿 20 脑室出血铸型 21 脑梗死 22 病毒性脑炎 23 3 颅腔的容积变小狭颅症 颅底凹陷症 颅骨大片凹陷骨折 24 颅内压增高的病理生理 25 一 影响颅内压增高的因素1 年龄婴幼儿 小儿 颅缝未闭或尚未牢固闭合 颅缝裂开增加颅腔容积 老年人 脑萎缩使颅腔代偿空间增多 26 2 病变扩张速度 1966 Langfitt 以狗为实验 临界点 颅内压与体积为类似指数关系 27 体积 压力关系曲线当颅内出现占位性病变时 随着病变的缓慢增长 可以在较长时间内不出现颅内压增高症状 一旦由于颅内压代偿功能耗竭 则病情迅速发展 往往在短期内发生颅内压增高危象或脑疝 28 3 病变部位中线或颅后窝病变大静脉窦附近病变 梗阻性脑积水 影响静脉回流脑脊液吸收障碍 早期出现颅内压增高症状 29 中线结构肿瘤引起脑积水 30 松果体瘤并脑积水 31 4 伴发脑水肿的程度 脑寄生虫病脑脓肿脑结核瘤脑肉芽肿 伴有明显脑水肿 32 33 5 全身系统性疾病尿毒症肝昏迷毒血症肺部感染酸碱平衡失调高热 继发性脑水肿 加重颅内压增高程度 34 二 颅内压增高的后果 35 1 对脑血流量的影响脑血流量 CBF 脑血流量 CBF 脑灌注压低于5 3kpa时 脑血管的自动调节功能失效 脑血流量减少 脑缺血 甚至脑死亡 36 2 脑疝 后面讲述 37 3 脑水肿 脑代谢脑血流量 颅内压增高 脑水肿 脑组织体积增大 38 间质性脑积水 常见于梗阻性脑积水 脑积水后脑室内压力高于脑组织 使脑室内液体透过室管膜到脑室周围脑组织中 形成脑室周围白质脑水肿 39 4 库欣 Cushing 反应 两慢一高 当颅内压急剧增高时 病人出现血压升高 脉压增大 心跳和脉博缓慢 呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化 这一变化被称为库欣反应 多见于急性颅内压增高 40 4 胃肠功能紊乱 下丘脑植物神经中枢缺血 消化道粘膜血管收缩缺血 致消化道溃疡呕吐 胃及十二指肠溃疡出血及穿孔 41 5 神经源性肺水肿 呼吸急促 痰鸣 并有大量粉红色泡沫状血性痰液 下丘脑 延髓受压 肾上腺素能神经活性增强 血压反应性增高 左心室负荷过重 左心房及肺静脉压增高 肺毛细血管压力增高 液体外渗 肺水肿 42 三 颅内压增高的类型 43 根据病因不同分类 44 1 急性颅内压增高 2 亚急性颅内压增高 3 慢性颅内压增高 根据病变发展速度可分为 45 四 引起颅内压增高的疾病 感染外伤肿瘤先天畸形脑血管病等 46 1 颅脑损伤 双侧额叶 右侧颞叶脑挫裂伤 47 凹陷性骨折 凹陷性骨折 骨折线 48 外伤性蛛网膜下腔出血 49 左额颞叶脑挫裂伤左顶枕急性硬膜下血肿右额叶脑内血肿 50 51 右侧颞急性硬膜外血肿左额叶脑挫裂伤 52 左侧额颞顶枕亚急性硬膜下血肿 53 54 Battle征 颅内积气 55 2 颅内肿瘤 56 58 59 60 61 62 63 3 颅内感染 颅内多发性脑脓肿 64 右颞顶叶脑脓肿 65 小脑扁桃体下疝畸形 Chiari畸形 66 颅脑先天性疾病 脑积水 颅底凹陷 狭颅症 67 4 脑血管病 68 69 70 71 72 动脉瘤 蛛网膜下腔出血 73 5 脑寄生虫病6 颅脑先天性疾病7 良性颅内压增高8 脑缺氧 74 1 头痛 时间 以清晨和夜间多见部位 额颞部用力 咳嗽 弯腰或低头活动时加重 头痛呈进行性加重 2 呕吐 头痛剧烈时易发生 呈喷射性 3 视乳头水肿 颅内压增高的临床表现 三主症 75 正常视乳头 呈橘红色 圆形 视盘边界清楚 中央凹陷存在 A V 2 3 水肿 视神经乳头充血 边缘模糊不清 中央凹显消失 视盘隆起 V怒张 A曲张扭曲 A V 1 2 76 早期 视力正常 持续久 继发性视神经萎缩 视盘苍白 清楚 视力 压力解除后 恢复不理想 77 4 意识障碍及生命体征变化嗜睡昏睡昏迷库欣 Cushing 反应 血压升高 脉压增大心跳和脉博缓慢呼吸节律紊乱体温升高 78 5 其它症状 头晕 猝倒 头皮静脉怒张 小儿 头颅增大 颅缝增宽或分离 前囟饱满隆起 头颅叩诊呈破壶音 79 体格检查A airwayB breathC circulationD disabilityE exposure 诊断 80 辅助检查 1 头颅CT扫描2 MRI3 脑血管造影4 头颅X线摄片5 腰穿 81 电子计算机x线断层扫描 CT 82 磁共振成像 MRI 83 颅内压增高的治疗原则 1 一般治疗 留观察 补液量 水电紊乱 R道通畅 尽早诊治 2 病因治疗 切除 减压 分流 和引流 3 降低颅内压的药物 利尿药 高渗性脱水剂 20 甘露醇快速输入 白蛋白等 4 激素的应用 主要是降低毛细血管的通透性 稳定溶酶体 抗自由基 维持BBB功能 5 冬眠低温和亚低温 降低脑的代谢及耗氧量 防治脑水肿 用于高热及烦躁病人 T每下降1度使脑耗氧量下降5 6 84 亚低温 近90年代以来提倡一项技术 适应于颅脑损伤 CGS6 8分 使T在32 34度 人工辅助呼吸 死亡率下降 作用 降低耗氧量 保护BBB 抑制内源性毒性产物 减少钙内流阻断钙对N元的损害 6 过度换气 正常PaO2 95 100mmHg PacO2 35 45mmHgCo2分压下降1mmHg时CBF递减2 7 巴比妥类药物 8 脑室外引流 9 抗生素应用 10 对症治疗 85 脑肿瘤切除术 86 胼胝体入路切除松果体肿瘤 87 血肿置管引流术 88 脑室穿刺 89 V P分流术 90 脑疝Herniationofbrain 91 解剖学基础 92 大脑镰 小脑幕 枕骨大孔 93 幕上腔小脑幕幕下腔左侧幕上腔大脑镰右侧幕上腔颅腔枕骨大孔脊髓腔 94 大脑镰 小脑幕 中脑 95 中脑 小脑幕 96 小脑扁桃体 枕骨大孔 小脑扁桃体 枕骨大孔 97 大脑镰 小脑幕 枕骨大孔 中脑 桥脑 延髓 98 当颅内存在占位病变时 脑组织从高压区向低压区移位 通过硬脑膜的间隙或孔道导致神经结构受压及移位 出现一系列严重的临床症状和体征 称为脑疝 概念 99 病因外伤所致的各种颅内血肿颅内脓肿颅内肿瘤颅内寄生虫病及肉芽肿医源性因素 100 1大脑镰疝2脑中心疝3小脑幕切迹疝小脑幕切迹上疝枕骨大孔疝6切口疝7蝶骨嵴疝 分类 101 大脑镰下疝 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 102 小脑幕切迹疝 103 大脑镰疝 104 蝶骨嵴疝 Tumor 105 切口疝 106 临床表现 107 1 小脑幕切迹疝 颞叶钩回疝 颅内压增高 瞳孔改变 患侧瞳孔缩小 散大 双瞳散大 光反射迟钝 消失 运动障碍 病变对侧肌力减弱或瘫痪 病理征 严重时可出现去脑强直发作 意识改变 生命体征改变 108 患者出现剧烈头痛 频繁呕吐 颈项强直 强迫头位 当延髓呼吸中枢受损严重时 可突然呼吸停止死亡 2 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 109 脑疝的处理原则 要求早期诊断早期处理对ICP增病人尽早明确诊断 尽早处理病因 脑疝形成 快速V或A内给脱水剂及速尿 R停止及循环功能不全者 及时插管辅助R 强心升压药物 脑室