人工通气的临床应用PPT课件.ppt

常规通气的临床应用 1 机械通气的定义 当呼吸器官不能维持正常的气体交换 发生 或可能发生 呼吸衰竭时 以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的过程 2 机械通气的适应症 任何原因引起的呼吸衰竭肺氧合衰竭 I型泵通气衰竭 II型中枢神经系统疾病神经肌肉疾病骨骼肌肉疾病肺部疾病围手术期 3 基本临床证据 自主呼吸难于维持正常通气pH是可靠的依据高流量供氧仍出现低氧血症PaO250 动脉血气分析提示呼吸衰竭 机械通气的适应症 4 肺脏无效扩张呼吸肌肉疲劳呼吸作功明显增加 WOB 预防术后呼衰闭合性颅脑损伤降低PaCO2连枷胸 机械通气的适应症 5 临床依据 呼吸动力学参数 呼吸频率 35bpm最大吸气负压20lpm气体交换PaO250 PaCO2 50mmHg acute andpH 7 25 6 机械通气的目的 改善通气功能 维持有效的肺泡通气改善气体交换功能 保障组织氧合减少呼吸功消耗 缓解呼吸肌肉疲劳维持循环及心功能稳定 7 机械通气的目的 预防及治疗肺不张雾化及吸入治疗镇静剂与肌松剂的应用减少全身 心肌的氧耗降低颅内压维持胸壁的稳定性 8 人工通气的目标 调节肺泡分钟通气量pH PaCO2改善氧合功能应用脉氧计监测减低呼吸作功 9 引起急性呼吸衰竭的临床因素 呼吸性因素吸入胃内容物肺炎肺挫伤浓烟 化学烟雾吸入溺水局部缺血 再灌注 非呼吸因素脓毒症严重外伤 休克大面积烧伤脂肪栓塞DIC大量输血 输液急性胰腺炎颅脑外伤 ICP升高 10 通气时机 呼吸肌肉疲劳的证据分泌物清除能力低下意识状态变差循环衰竭 休克 早期对治疗的反应动态观察延误时机 成功率明显下降 11 通气指征 严重的通气不足严重低氧血症 积极治疗无改善呼吸心跳骤停术后预防 临床相关因素清醒患者的合作基础疾病成功撤机的可能性是否多脏器功能衰竭既往对通气的反应 12 机械通气治疗的禁忌症 肺大疱和肺囊肿气胸和纵膈气肿气管食道瘘咯血活动性肺结核休克 13 人工气道的建立 目的解除上呼吸道梗阻保护气道保证气道通畅 有效清除分泌物人工通气 纠正缺氧 改善通气 14 人工气道的种类 1 简易人工气道口咽导管鼻咽导管喉罩气管插管适应症 严重低氧 高碳酸血症气道分泌物过多 出血上气道损伤诊断或治疗需要途径 经口插管经鼻插管 15 人工气道的种类 2 气管切开适应症 长时间人工通气已插管 分泌物多 出血插管失败 无法插管无法耐受插管放疗的预防优点 死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受 16 人工气道的建立后的监测 基本监测 生命体征胸部物理检查呼吸系统 呼吸困难 缺氧的表现床旁仪器监测 ECGSaO2EtCO2 实验室检查 BGA血RtX ray 17 人工气道的管理 固定 插管 牙垫口腔护理 Bid气囊管理 高压 低压 常压 最小漏气切口护理内 外套管的护理呼吸机管道的更换湿化 加温 32 34 雾化间歇湿化 NS0 5ml 18 气道分泌物的清除吸痰 吸痰前的准备 提高FiO2吸痰管的要求 外径 套管内径1 2每次操作时间 15s间隔时间 4 5次呼吸 通气 严密监测 19 机械通气的生理效应 正压通气呼吸系统 双相的改变气压伤容量伤 气胸纵膈气肿循环系统 静脉回流减少充血性心功能不全 改善低血容量 休克 补充血容量其他系统 肝肾消化 20 常用通气模式 Assist control A C 辅助 控制SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation SIMV 同步间歇指令性通气PressureControlVentilation PCV 压力控制通气PressureSupportVentilation PSV 压力支持通气ContinuousPositiveAirwayPressure CPAP 持续气道内正压PositiveEndExpiratoryPressure PEEP 呼气末正压 21 自主呼吸 膈神经的刺激膈肌收缩使胸廓上抬胸腔容量增加容量 胸内压 压力梯度使气流进入肺内胸腔内负压有助于静脉血回流至右心 22 自主呼吸 胸腔容积扩大 胸腔内压下降胸内负压梯度由上至下增加气流选择性地进入灌注良好的肺底部通气 灌注比例匹配 23 正压通气 气流通过正压进入患者的气道 气体被压进胸腔内胸腔内压的变化与自主呼吸相反 常需要增加潮气量静脉回流受阻患者常需要接受循环的容量支持 24 胸腔内在整个呼吸周期保持正压气流受到的阻力较小气体常分布于肺的非依赖 灌注不良的区域通气 灌注不匹配 正压通气 25 IEIE 压力 容量 自主呼吸正压通气 IEIE 正压通气与自主呼吸比较 26 基本通气参数设定 吸入氧分数 FiO2 根据血氧饱和度监测目标 50 频率10 20bpm潮气量 VT 7 9ml kg触发敏感度压力或流速触发 峰流速 吸气时间 吸 呼比 I E 控制达到预计潮气量的时间气流形式方波vs减速波通气模式A C SIMV 自主呼吸容量调节或压力调节 27 A C通气 呼吸的调节由临床医师预设 潮气量 TV 流速及波形备用频率机器设定和 或患者触发的呼吸全部根据预设的参数提供 时间 压力 28 优点 可提供完全的通气支持由患者控制呼吸频率缺点 预设的参数可能与患者的需要不协调随着自主呼吸的加快 分钟通气量会成比例增加易导致过度通气预设的频率与分钟通气量上限报警影响呼吸机正常工作 A C通气 29 SIMV 机器控制呼吸与自主呼吸的结合常由患者触发指令性通气 同步 由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频率 时间 压力 同步机械呼吸 呼吸努力 30 SIMV 优点同步呼吸可改善患者的舒适程度减少患者与呼吸机的不协调与A C模式相比 过度通气发生降低缺点如果设定的频率或潮气量过低 可能导致通气支持不足可能增加呼吸作功患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟气管插管与呼吸机管道使阻力增加 31 容量控制与压力控制的比较 容量调节通气容量恒定吸气压力可变 可调吸气流速恒定吸气时间由预设的流速和潮气量决定 压力调节通气容量可变 可调吸气压力恒定吸气流速可调 可变吸气时间由临床医师决定 32 PCV 定义由医护人员决定 预设 吸气压力与吸气时间 送气流速根据患者的需要改变 医护人员预设吸气压力 吸气时间 I E比及呼吸频率潮气量依据患者的胸肺顺应性与阻力变化送气流速波形为减速波 33 压力 吸气时间 流量 压力恒定 PCV 34 可用于A C和SIMV模式应用与A C时 所有呼吸 不论机器送气或患者触发 全部为时间切换 压力限制应用于SIMV时 只有机器送气为时间切换 压力限制自主呼吸时可为压力支持 PCV 35 优点降低气压伤的危险可使萎陷或充水的肺泡复张改善气体在肺内的分布缺点患者肺顺应性变化时潮气量不稳定 如 ARDS 肺水肿 如果延长吸气时间 患者可能需要接受镇静甚至肌松剂 PCV 36 定义由自主呼吸触发的正压通气 流速方式为减速波 支持压力预设 当送气流速降低到预定值转换为呼气 PSV 时间 压力 37 特点具有正常 良好 的中枢驱动功能辅助自主呼吸达到预设压力水平由患者决定呼吸频率 吸气时间 峰值流速和潮气量 PSV 38 目标克服吸气气流进入人工气道及呼吸机管道所需的阻力作功改善患者与呼吸机的同步性增加自主呼吸的潮气量 PSV 39 低水平的PSV 5 10cmH2O 与其他的通气模式 SIMV PCV 联用 为自主呼吸提供压力支持降低气流通过气管插管及管道时的呼吸作功撤机前的压力支持水平较高水平的PSVPS增高使自主呼吸的潮气量达到 10ml kg可提供患者接近满足全部的通气支持 PSV 40 优点患者控制频率 潮气量 呼吸周期同步性好 患者舒适可减少呼吸作功缺点患者病情变化时可能未能提供足够的通气支持顺应性 阻力改变时可能导致疲劳不管患者的驱动改变 通气支持保持恒定 PSV 41 PEEP 定义在呼气终末时给与气道施加一个恒定的正压 使之不能回复到大气压的水平常与其他的通气方式联合应用 如A C PEEP SIMV PEEP或PCV PEEP 压力 时间 42 PEEP 通过增加功能残气量 FRC 改善氧合使萎陷的肺泡复张肺泡扩张 顶托作用使肺内水重新分布 肺泡内 血管间隙 43 CPAP 定义在整个自主呼吸周期提供恒定的正压气流并不提供吸气辅助 可能降低呼吸作功需要主动的呼吸驱动 潮气量与频率均由自行决定与PEEP产生相同的生理学效应 时间 压力 44 PEEP CPAP 适应症预防和 或治疗肺不张改善氧合可能的副作用 由于胸腔内压上升使心输出量下降气压伤引起颅内压升高 45 敏感度设定 敏感度的设定反映了触发的水平触发水平是呼吸机内传感器确认患者对机器触发努力的程度当患者的触发努力被感知 呼吸机提供气流触发方式 压力触发或流速触发 46 压力触发 由患者吸气努力源于膈肌收缩吸气努力使管道内的压力发生改变 闭合系统 47 当压力下降的幅度达到预设的敏感度水平 呼吸机被触发送气在患者的吸气努力呼吸机被触发送气间存在短暂的延迟 触发 病人努力 压力 压力触发 基线 48 压力触发的敏感度 2cmH2O第一 二次呼吸努力达到了敏感度的域值 呼吸机被触发送气第三次呼吸努力未能达到 呼吸机未能感知患者的触发努力 2cmH2O 压力触发 49 流量触发 在呼吸机管道内提供一持续的低流量的恒定气流 开放系统 无吸气努力 吸气努力 50 低流量的气体可满足患者的吸气努力需求患者的吸气努力与呼吸机送气间延迟时间极短与压力触发相比 呼吸机的反应时间明显缩短 所有的吸气努力都被记录 时间 压力 流量触发 51 连接呼吸机前的准备 核准呼吸机的连接调节检查呼吸机的参数测定潮气量 模拟肺 52 呼吸机应用的实施步骤 建立通畅的人工气道应用简易人工气囊作辅助呼吸 监测通气效果调节呼吸机参数连接呼吸机观察患者对通气的反应通气过程中的监测 53 呼吸机参数的一般调节原则 1 原则 维持通气改善氧合减少副作用通气方式的选择辅助通气 AV 控制通气 CV 控制 辅助通气 A CV 指令每分钟通气 MMV 间歇强制通气与同步间歇强制通气 IMV与SIMV 呼气终末正压与持续气道内正压 PEEP与CPAP 54 通气方式的选择新近的方式 压力控制与压力支持通气 PCV与PSV 反比通气 IRV 压力调节容量控制与容量支持 PRVC与VS 压力释放通气 PRV 目的 减少呼吸作功增加同步性方便调节 呼吸机参数的一般调节原则 2 55 潮气量与分钟通气量呼吸频率吸呼时间比吸气压力 吸气流速及其波形吸氧浓度触发灵敏度呼气终末正压报警界限 呼吸机参数的一般调节原则 3 基本调节参数 56 切换方式 从吸气相向呼气相的转换方式 压力切换容量切换时间切换流速切换两种以上切换方式的结合 57 机械通气的撤离 撤机撤机拔管 恢复呼吸肌肉负荷恢复正常呼吸功能撤离呼吸机最终的目标 58 撤机前的临床标准 引起本次通气的病因去除 明显改善气体交换良好 FiO2 0 40 SaO2 90 或PEEP 5cmH2O PaO2 FiO2 200循环功能稳定HB正常神经 肌肉功能正常代谢与电解质平衡 59 脱机前的评价 酸碱平衡水 电解质平衡营养状态病人是否有足够的休息呼吸肌肉功能 能否耐受气道痉挛分泌物的性状与量 60 撤机的模式与设备 T 管系统 高流量 CPAP SIMVSIMV PSVCPAPCPAP PSVPCV 61 撤机方式与基础疾病 COPD SIMVSIMV PSVPSVARDS SIMV PCV PEEPSIMV PSV PEEP神经肌肉疾患 SIMVSIMV PSV 62 撤机指标的参考值 分钟通气量 升 分 325最大吸气压力 cmH2O 22静态顺应性 ml cmH2O 33PaO2 PAO2 0 35RSI13 63 改善撤机患者预后的方法 改善和保护心功能预防高碳酸血症后的代谢性碱中毒低磷血症 低镁血症酸碱状态的调整营养与代谢精神状态体位的影响 64 拔管成功的要点 毋需立即重新插管或通气自主呼吸可保证良好的氧合有效地避免上气道的阻塞有效地保护气道 减少误吸有效地清除气道分泌物 65 通气过程中突发呼吸窘迫的分析 与患者相关的原因气道 插管滑脱 气囊漏气 异物 分泌物基础疾病 气胸 心功能不全 气道痉挛 肺水肿 肺栓塞体位情绪和药物 66 呼吸器械仪器故障漏气 人 机 管 机 管 管参数设置不合理 FiO2 TV MV Flow RR 人 机不协调 通气过程中突发呼吸窘迫的分析 67 呼吸窘迫的处理 松开连接器 面 鼻罩 插管 套管纯氧呼吸 简易人工呼吸器 手控同步简捷生命体征检查 床边参数评价检查气道的通畅性 吸痰管处理危及生命的情况 气胸 出血 痰病情稳定后作进一步详细的检查 68 人工通气在不同基础疾病患者中的应用 69 ARDS 呼吸窘迫低氧血症 气体交换异常 感染 肺炎 脓毒血症综合征 肺水肿 蛋白漏出 肺实变Q需要何种的通气管理方式 开始通气的时机 70 ARDS患者的通气原则 早期干预积极应用PEEP改善肺功能规律监测血气分析 评价酸碱平衡 氧合状态 规则监测胸部X线变化选择合适的通气方式最大改善肺功能 减少肺损伤 应用新的通气策略 NO 俯卧位通气 可容性高碳酸血症 71 ARDS患者的通气策略 尽量积极应用PEEP使用较小的潮气量 8ml kg 保持平台压 35cmH2O早期应用可容性高碳酸血症确保PaO260 70mmHg严重低氧血症可应用PCV或VCV IRV监测呼吸动力学参数 指导通气参数的调节 72 压力伤 容量伤 ARDS对肺部的影响是不均一的 肺组织的依赖区表现为渗出 含气不全 顺应性下降 而在非依赖区则表现为正常甚至顺应性增加 ARDS患者接受人工通气时产生的压力伤主要在肺的非依赖区顺应性正常甚或较高 ARDS患者通气时采取针对性的保护措施有助于减少气压伤的发生 73 PEEP在ARDS中的作用 改善动脉氧合功能 预防严重的低氧血症和继发的酸中毒 肺泡支架 防止肺泡在呼气相时萎陷 采取肺保护策略预防肺损伤 复张肺 增加肺泡容积 改变肺内水的分布 促进肺泡复张 74 为什么要用PEEP 该用多高 PEEP常用于急性限制性肺疾患的患者 有助于改善氧合功能 改善氧合功能增加功能残气量 FRC 改善肺的顺应性减少肺内分流 不影响心输出量改善氧合功能平台压 35cmH2O肺保护策略 75 肺水肿 呼吸窘迫左心前负荷增加 CHF 肾功能衰竭 心衰竭神经源性药物Q通气管理的方式 76 肺水肿患者的通气指导思想 积极应用面罩CPAP和PEEP应用PEEP和吸气压力支持以减低WOB对于插管患者应用PEEP应用PSV 77 COPD 呼吸窘迫 急性加重 呼吸肌疲劳肺部感染支气管痉挛Q如何进行通气管理 何时撤机 如何撤机 78 COPD患者的通气指导思想 彻底的休息支气管扩张剂 6hr 内科治疗 如抗生素etc 降低呼吸肌