乳腺癌放射治疗PPT课件.ppt

乳腺癌的放射治疗原则 复旦大学附属肿瘤医院放疗科 1 腋淋巴结分布示意图 第I组腋淋巴结胸小肌外侧第II组腋淋巴结胸小肌深面第III组腋淋巴结胸小肌内侧 2 乳腺淋巴引流II 3 放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位 乳房保留手术后的根治性放疗高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗 4 乳房保留手术和放射治疗 原位癌乳房保留手术后的放疗浸润性癌乳房保留手术后的放疗 5 导管原位癌 Ductalcarcinomainsitu DCIS局限于基底膜内的导管上皮恶变组织学亚型 乳头型 筛型 实心型和粉刺坏死型钼靶片表现典型的微灶钙化 尤其在粉刺坏死型中早期患者80 仅有微钙化 无肿块多灶性和多中心性 但较LCIS发生率低DCIS占乳腺癌的比例越高 反映该治疗中心早期诊断的能力越强 在发达国家该比例达15 20 6 导管原位癌 治疗手段选择 单纯肿块切除肿块切除加术后乳腺放疗乳房切除 手术不需要作腋清扫 全身治疗不需要化疗 7 DCIS保乳治疗前瞻性研究总结 8 DCIS局部复发高危因素 年龄肿瘤最大径手术切缘细胞分化程度 综合考虑各项因素 制定治疗策略 9 VANNUYSPROGNOSTICINDEX 10 DCIS推荐治疗原则 VNPI3 4VNPI5 6 7VNPI8 9 Lowrisk Lumpectomyonly Intermediaterisk Lumpectomy XRT Highrisk Mastectomy 11 乳腺癌分期 T 1997UICC AJCC分期Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis原位癌 包括无实质肿瘤的乳头Paget sdiseaseT1原发肿瘤最大径2cm及以下T2原发肿瘤最大径2cm 5cm之间T3原发肿瘤最大径超过5cm 12 乳腺癌分期 T T4任何直径肿瘤 直接侵犯胸壁 或皮肤T4a侵犯胸壁T4b皮肤水肿 包括橘皮症 或乳腺皮肤溃疡 或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺T4c兼有T4a和T4bT4d炎性乳腺癌 13 Note T1includesT1mic UsedwiththepermissionoftheAmericanJointCommitteeonCancer AJCC Chicago Illinois TheoriginalsourceforthismaterialistheAJCC CancerStagingManual 6thedition 2002 publishedbySpringer VerlagNewYork www springer 14 早期乳腺癌I期 IIA期 IIB期的T2N1 可手术局部晚期乳腺癌IIB期的T3N0和IIIA期 不可手术的局部晚期乳腺癌IIIB和IIIC期 15 乳腺癌综合治疗手段 外科手术放射治疗化疗内分泌治疗 局部 局部区域性治疗手段 全身治疗手段 16 外科手术 乳腺根治术扩大根治术改良根治术Patey手术 保留胸大肌Auchincloss手术 同时保留胸大 小肌乳房保留手术象限切除肿块切除 17 Riskcategories Minimalrisk ER PR N T 2cm gradeI Age 35 所有 Averagerisk ER PR N 或ER PR N T 2cm或gradeII III或Age 35Highrisk 所有N 患者 AGoldhirschetal JCOvol 21No 17p3357 3365 18 N 患者总体预后 5年无病生存率88 10年无病生存率80 19 乳腺癌主要的预后指标 腋淋巴结原发肿瘤体积组织学分级激素受体重要癌基因和抑癌基因的异常 Neu基因芯片结果 20 复发转移的基本规律 总高峰在4年左右腋淋巴结转移数目多者 受体阴性者和年轻者高峰提前年轻患者的峰值分布明显受体阳性者在10年左右出现第二个峰值受体阳性者首发转移以骨骼和软组织 泌尿生殖系统多见 阴性者以内脏多见 21 辅助治疗推荐原则 一 22 辅助治疗推荐原则 二 23 早期浸润性乳腺癌的放射治疗 乳房保留治疗大型前瞻性临床研究的更新结果单纯保乳手术与保乳手术加放疗的比较保乳治疗放疗 传统模式 的挑战 24 乳房保留治疗 大型前瞻性随机研究 六项米兰I期 1973 1978GustaveRoussy研究所 1972 1979NSABPB 06 1976 1984NCI 1979 1987EORTC10801 1980 1986DBCG82TM 1983 1989 25 乳房保留治疗 乳房保留手术加术后放疗10 15年的同侧乳房复发率为3 3 16 平均为10 年局部复发几率为1 同期改良根治术复发率为2 3 和14 长期无病生存率和总生存率相仿 26 保乳治疗的前瞻性III期研究 27 保乳治疗III期研究结果 28 比较单纯肿块切除与肿块切除加放疗 29 保乳治疗适应症 单个病灶 T 3cm 视乳房体积大小而变化 临床N0或N1可以获得阴性切缘位于乳晕区以外无胶原血管病史病人愿意接受保乳治疗 30 保乳治疗绝对禁忌症 不同象限内有两个或两个以上肿瘤或者有弥散性恶性微钙化切缘持续阳性既往有乳腺或胸部放疗史妊娠期 31 保乳治疗相对禁忌症 肿瘤 乳房体积比过大结缔组织病史 硬皮病 SLE 乳房过大或下垂 放射治疗体位重复差 32 不应成为保乳治疗禁忌症的情况 临床或病理证实腋窝淋巴结转移浅表的乳晕区肿瘤有全身转移高危因素的患者 33 保乳治疗的安全性 34 保乳治疗 标准模式 手术 肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫辅助化疗和内分泌治疗 根据肿瘤直径 淋巴结转移状况和受体状况决定放射治疗 同侧乳房 淋巴引流区外照射45 50Gy 25F 瘤床加量10 16Gy 视切缘情况而定 35 保乳治疗适应症的扩大 T 5cm者经过新辅助化疗和 或术前放疗得到保乳治疗的机会 局部复发率较3cm以下肿瘤高 但并未高于同病期行改良根治术者 36 保乳治疗适应症的扩大 腋淋巴结阳性数目4个以上者仍然可以接受保乳治疗 腋淋巴结转移数目不是保乳治疗治疗后局部复发的主要预后因素 保乳手术和改良根治术相比没有增加远处转移的机会 37 保乳治疗适应症的扩大 含有小叶癌成分的保乳治疗 前提条件为非弥散型病灶 肿瘤能够完整切除 获得阴性切缘 38 保乳治疗模式的挑战 三苯氧胺是否可以代替放射治疗 瘤床剂量追加是否有必要 大分割 照射是否可行 部分乳腺照射 PartialBreastIrradiation 39 影响保乳治疗后局部复发的预后因素 T直径年龄手术切缘EIC ExtensiveIntraductalComponent 存在组织学级别ER PR 40 EIC定义 浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25 EIC 浸润性癌 原位癌 41 NSABP B211009例T 1cm N0 42 NSABP B06与B21总和 43 其他Tamoxifen研究 CanadaTrial 50岁以上 N0CALGBTrial 70岁以上 N0 近期结果都发现放疗组的局部复发率是对照组的50 左右 2002年ASTRO 44 结论 所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的 即使在高度选择的局部复发的 低危 患者 也不能证实免除放疗是安全的 乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成部分 45 保乳治疗模式的挑战 三苯氧胺是否可以代替放射治疗 瘤床剂量追加是否有必要 大分割 照射是否可行 部分乳腺照射 PartialBreastIrradiation 46 瘤床剂量追加的理论 多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高80 以上的局部复发发生在原瘤床附近 复发几率受各项预后因素影响 47 肿瘤床剂量追加 1024例切缘阴性的浸润性乳腺癌50Gy乳房切线后10Gy的加量降低了局部复发率 3 6 vs4 5 p 0 04 根据RomestaingP 1997年报道 48 肿瘤床Boost研究 49 Boost noboost按年龄分层 50 Boost noboost结论 瘤床boost除了延长一周的疗程外无特殊的损伤增加随机临床研究证明boost能够降低一定的局部复发率瘤床boost意义在绝经前患者中意义更大在切缘阳性或接近的患者中不能免除boost 51 保乳治疗模式的挑战 三苯氧胺是否可以代替放射治疗 瘤床剂量追加是否有必要 大分割 照射是否可行 部分乳腺照射 PartialBreastIrradiation 52 大分割 放疗 每周照射次数由5次减少为3次或者维持5次 周 缩短疗程2 66Gy 16Fvs2Gy 25F Canadatrial 5年局部复发率分别为2 87 和2 9 美容效果没有明显差异 WhelanT etal Randomizedtrialofbreastirradiationschedulesafterlumpectomyforwomenwithlymphnode negativebreastcancer JNatlCancerInst2002 94 15 1143 1150 53 理论基础和意义 乳腺癌细胞增殖速度缓慢 单次大剂量照射可能增加生物效应节约放射治疗资源 方便患者门诊治疗需要注意总剂量随分次剂量变化而调整 并继续随访正常组织的晚期损伤 54 保乳治疗模式的挑战 三苯氧胺是否可以代替放射治疗 瘤床剂量追加是否有必要 大分割 照射是否可行 部分乳腺照射 PartialBreastIrradiation PBI 55 部分乳腺照射理论 80 90 的同侧乳房复发位于原瘤床部位可能部分患者不需要全乳照射瘤床外复发 elsewherefailure 不论在单纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的 56 PBI潜在优越性 降低放射治疗的费用 扩大保乳治疗的应用范围将放疗疗程由常规5 6周缩短为一周以内减轻急性和长期的放射损伤 提高生存质量消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题 57 PBI方法 近距离治疗HDR或LDR外照射 3 D适形或IMRT 术中电子束照射 58 Brachytherapy LDR 5000cGy 96hrHDR 3200cGy 8F 关键为靶区定义和插植技术 CTV 手术 2cm 59 部分乳腺照射患者选择 年龄50岁及以上病理为浸润性导管癌或DCIS单发的病灶 且 2cm各方向的手术切缘至少在2mm以上腋淋巴结阴性 60 早期浸润性乳腺癌的放射治疗 乳房切除术后放疗无辅助全身治疗的术后放疗合并全身治疗的术后放疗术后放疗的指征 61 无辅助系统治疗的术后放疗的重要前瞻性研究 1949 1955年的ManchesterI II1961 1968年NSABPB 02787例1964 1968年OsloI期 546例1968 1972年OsloII期 542例1971 1976年Stockholm 960例1970 1975年CancerResearchCompagny CRC 2800例1971 1974年NSABPB 04 717例 62 无辅助系统治疗的术后放疗 术后放疗显著降低局部复发率 幅度为40 78 OsloII期 NSABPB 04和Stockholm研究体现出微弱的生存率优势技术缺陷 剂量不规范 25 50Gy照射技术对正常组织损伤大 63 合并辅助系统治疗的术后放疗 开始于70年代中期 配合CMF方案为主的联合化疗 或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治疗是否还有意义入组患者为II期以上 大多数伴有淋巴结转移 64 合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究 Piedmont 1976 159Helsinki 1981 1984 99SEG1976 1983 239Glasgow1976 1980 219ECOG1982 1987 312SSBG1987 1985 690 65 共同的结论 术后放疗降低了局部和区域性复发的频率 降低幅度与保乳手术后放射治疗的作用相似 即60 70 大多数研究没有发现术后放疗提高生存率 66 合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究 97年以来发表的三项大型随机研究 第一次证明在具有局部复发的高危因素患者 术后放疗不仅提高局控率 而且提高总生存率达到统计学意义 温哥华研究 1978 1986丹麦乳腺癌研究组82b和82c研究 67 温哥华研究 1978 1986 318例绝经前患者 II期腋淋巴结阳性 改良根治术 CMF化疗随机分为术后胸壁和淋巴引流区放疗或无继续治疗 剂量为37 5Gy 16F 3w 68 温哥华研究 1978 1986 结果 15年局部复发率12 vs33 15年乳腺癌特异生存率57 vs47 15年总生存率54 vs46 69 丹麦乳腺癌协作组82b和82c 绝经前和绝经后的II III期患者各1708例和1375例系统治疗分别为CMF化疗和三苯氧胺放疗包括胸壁和锁骨上 内乳淋巴引流区 70 丹麦乳腺癌协作组82b和82c 结果 10年局部复发率82b9 和32 82c8 和35 10年生存率82b54 和45 82c45 和36 71 乳房切除术后放疗指征确定的依据 局部区域性复发 Localregionalrecurrence LRR 危险性 72 局部区域性复发危险性 高危患者 T 5cm 腋淋巴结 ALN 4个 LRR率为25 30 中危患者 T 5cm ALN 1 3 LRR率15 20 低危患者 T 2cm N LRR率 10 73 局部区域复发好发部位 胸壁 35 50 锁骨上淋巴结 30 40 腋下 10 以下 内乳 10 以下 74 术后放疗靶区 胸壁锁骨上淋巴引流区内乳淋巴引流区腋窝 有争议 75 化疗对局部区域性复发的影响 更多体现在延迟复发的出现 而没有降低局部区域性复发的发生率没有系统化疗时 局部区域性复发大多发生在术后5年之内 高峰为2 3年系统化疗基础上的复发高峰延迟至3 4年 持续上升至8年左右达到平台 76 胸壁及区域淋巴结的照射 共识 T 5cm腋淋巴结 4个以上 可靠行参考腋淋巴结清扫获得的淋巴结总数 肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm原发灶位于内侧象限 腋淋巴结 1 3 一般认为有淋巴结放射指征多中心性病灶 77 胸壁及区域淋巴结的照射 争议 T1 T2 腋淋巴结 数目1 3个 前提为腋淋巴结清扫完整 部分研究结论发现有可能是最有术后放疗意义的患者欧美正在随访大型临床研究的结果 78 欧美在照射指征上的差异post mastectomy 79 通过放射治疗提高早期乳腺癌生存率 优化综合治疗配合的策略 确定放射治疗的适应症明确放射治疗的靶区通过放射治疗准确性和精确性的提高 减少放射治疗带来的后期损伤 80 新辅助化疗的理论基础 将不可手术的病期经化疗后降期达到可手术的目的早期全身治疗以期降低远处转移率增加乳房保留治疗的机会 81 新辅助化疗和I期手术局部区域性复发率的比较 KatzA StromEA BuchholzTA etal JClinOncol 2000 18 2817 2827 82 新辅助化疗的影响 新辅助化疗的降期作用使得术后病理结果低估了复发和转移的实际危险性按照初始病期和I期手术患者配对分析 发现两者的局部区域性复发率相似建议综合肿瘤的初始分期和化疗后的降期来决定术后放疗的指征 83 局部区域性复发的治疗 乳房保留治疗后的同侧乳房局部复发 补救性乳房切除为主要治疗手段大多数发生在原发灶附近局部复发一般不影响生存率约10 患者同时合并远处转移 84 乳房切除术后 包括胸壁和区域淋巴结的复发局部复发者远处转移率显著增加5年生存率在10 50 相对预后良好的包括 无病间期 1年 孤立性胸壁或腋下复发 原发灶为T1 2 N0 85 生存率 中位生存期为5 8年 2年 5年和10年生存率分别为85 54 7 和30 4 101例 68 7 患者在随访期内发生远处转移 发生远处转移者生存率显著下降 2年 5年和8年生存率分别为79 2 37 3 和10 3 而46例未发生远处转移者的生存率分别为97 8 95 5 和95 5 86 预后分析 使用Cox Regression模型对复发灶各项临床参数 包括年龄 复发部位 无病间期 复发灶数目 最大径和激素受体状态 治疗相关因素 包括有无手术切除 照射剂量 有无全身化疗和内分泌治疗 和局部疗效 包括有无CR 有无其他部位再次复发 对生存率的影响作多因素分析 无病间期 复发灶部位和激素受体状态三项为独立的预后因素 87 高度预后良好亚组的筛选及其生存率 本组资料有18例符合主要预后良好的因素 占全组12 2年 5年和10年生存率分别为100 88 2 和52 9 88 局部区域性复发 预后良好的主要因素 无病间期至少1年以上单一的胸壁复发激素受体阳性预后良好的其他因素 单结节病灶经过手术切除直径小于3cm复发灶得到有效控制 Potentialcurablepatients 89 照射范围对再次胸壁复发的影响 90 局部区域性复发的治疗 放射治疗的几项原则 胸壁复发者使用全胸壁照射锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结内乳和锁骨上复发时 综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射复发灶完整切除后放射剂量50Gy以上单纯放疗的剂量必须在60Gy以上胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量胸壁复发者考虑作锁骨上区预防性照射 91 乳腺癌放射治疗布野 92 乳腺外照射治疗体位 斜板应用目的1 纠正胸廓斜度 避免切线野准直器转动2 使内切野的皮肤投影尽可能平直 93 体位固定 乳腺托架为理想的固定装置可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法 真空垫真空垫 斜板 94 乳房和区域淋巴结照射射野示意图 1 腋锁骨上联合野2 腋后野3 切线野4 内乳野5 肱骨头铅挡保护6 喉铅挡保护 95 切线野设野 上界距乳房组织最上缘约2cm 如果有锁骨上野 则需与之衔接 下界为乳房皱褶下1 2cm 后界包括1 2cm肺组织 前界开放 留出1 5 2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限 核实手术疤痕在射野覆盖范围内 4 6MVX线 96 锁骨上野 靶区 锁骨上和锁骨下淋巴结 第III组腋淋巴结 下界 锁骨头下缘1cm 相当于第一肋间水平 内界 体中线上界 环甲切迹 外侧 与肱骨头相切 97 锁骨上野 体位 头偏向健侧机架角向健侧偏斜100 150以保护气管和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓4 6MVX线或X线与电子线混合参考剂量深度以锁骨下和第III组腋淋巴结深度为标准 一般在3 4cm之间 98 腋窝照射 腋 锁骨联合前野 上 下和内界同锁骨上野 外界位于肱骨颈 与下界在腋窝外形成1cm 1cm开放区使用4 6MVX线参考深度同锁骨上野铅挡保护肱骨头和喉 99 腋后野 上界平锁骨下缘内界位于肋缘内1 5cm下界同腋 锁骨联合野的下界外界与前野肱骨头铅挡相接 可以包括约1cm肱骨头 光栏转动以使射野各界符合条件 参考深度为第II组腋淋巴结 接近体厚1 2 100 内乳野 上界 锁骨头下缘或与锁骨上野衔接内界 过中线1cm 野宽5cm下界 第4肋间 如原发灶位于内下象限 则下界至第5肋间 参考点深度根据CT