消化性溃疡讲座PPT课件.ppt

消化性溃疡的辨证治疗 概念 消化性溃疡系指胃 十二指肠及胃空肠吻合术后的慢性溃疡 由于溃疡是由胃酸及胃蛋白酶对自身粘膜的消化而形成 故称消化性溃疡 因此凡与胃酸接触的部位均可发生溃疡 如胃 十二指肠及胃肠吻合术后的空肠 食管及Meckel憩室管处的溃疡 但绝大多数溃疡发生在胃或十二指肠 病因和发病机制 一 胃酸和胃蛋白酶二 幽门螺杆菌感染三 非甾体类抗炎药四 其他 临床特点 临床上以慢性 周期性及节律性反复发作的固定性上腹部疼痛为特点 诊断 一 诊断要点 一 症状与体征1 病史 慢性发病过程 少则数月 多则几年 十几年甚至几十年不等 反复发作的上腹疼痛 并具有周期性与节律性 2 症状 上腹隐痛 灼痛 钝痛甚至刺痛 绞痛难忍或饥饿样痛 有比较固定的位置 典型胃溃疡常于剑突下偏左 好发于餐后半小时至2小时 十二指肠溃疡多在中上腹偏右 好发于餐后3 4小时或半夜痛醒 诊断 疼痛常伴见泛酸 嗳气 恶心呕吐 便秘及消化不良症状 服碱性药物缓解 少数不典型病例平时无上腹部疼痛的症状 直至溃疡出血 出现呕血 黑便等出血症状 甚至穿孔时才被发现 3 体征 在缓解期一般无明显体征 发作期主要为上腹部疼痛部位轻度或中度压痛 无腹壁紧张 此外 疼痛区的皮肤常有痛觉过敏 即轻触或轻压该部位皮肤即有痛感 诊断 二 实验室及其他检查1 X线钡餐检查 大部分患者可明确诊断 尤其应用气钡造影 能更好的显示粘膜皱襞的细微结构 诊断率更高 其主要征象有 直接征象 即粘膜上出现龛影 间接征象 即局部变形 激惹及压痛 直接征象是诊断溃疡的重要依据 间接征象必须结合临床表现及其他检查才能确诊 十二指肠溃疡多数只能见到变形 不易发现龛影 胃溃疡则易出现直接征象 2 胃镜检查 是确诊本病的最好方法 通过肉眼观察 粘膜组织活检及细胞学检查 还可以鉴别胃溃疡的良 恶性病变 胃镜所见 溃疡呈圆形或椭圆形 偶呈线样 边缘清楚整齐 周围粘膜充血水肿 底部平整 溃疡表面覆盖白色或灰白色苔状物 粘膜皱壁向溃疡处纠集 无结节样改变 3 胃液分析 胃溃疡病人的胃液分析多正常或低于正常 十二指肠溃疡患者基础排酸量 正常值 3 28 1 89mmol h 及最大排酸量 正常值19 34 10 05mmol h 往往高于正常 如果最大排酸量为0 则多数不是良性溃疡 少用于消化性溃疡的诊断 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断 诊断 治疗 根除HP抗酸保护胃黏膜 中医学的认识 根据本病临床特点 应归属于中医学的 胃脘痛 的范畴 究其病因 临床上有湿热中阻 寒邪客胃 瘀血停滞 饮食伤胃 脾胃虚弱等几个方面 上述多种病因皆可引起胃腑经络气血壅滞 不通则痛 或胃失所养 不荣则痛而发生疼痛 中医学对预防本病的发生与发展有其独特的优势和意义 早在 内经 中就有明确记载 如 素问 上古天真论 说 上古之人 其知道者 法于阴阳 和于术数 食饮有节 起居有常 不妄作劳 故能形与神俱 而尽终其天年 度百岁而去 素问 痹论篇 云 饮食自倍 肠胃乃伤 这说明饮食有节 劳逸适度 定时作息才能保持身体健康 长寿而少疾 古人所言 对于今天预防消化性溃疡的发生仍具有非常重要的临床意义 临床辨证的体会 一 病证结合 中西合参 辨证与辨病相结合主要是指中医的证与现代医学的病进行有机的结合 不能只强调中医的证而忽视了西医的病 正确的辨证是保证治法 用药有效的关键所在 恰当的辨病是判断疾病预后的正确性的重要保证 临床上只有很好的把握好二者的关系 才能不断提高治疗水平 绝不可简单地认为是中医加西医 或单纯地中药加西药 应该做到在严格中医辨证的基础上充分考虑现代医学对病的认识和治疗大法 适当加强被临床药理研究证实了的具有止酸 保护胃粘膜以及杀抑幽门螺杆菌等作用的中药的应用 二者不可偏废 方能达到相得益彰之效 二 注意主证 兼证与变证的关系由于消化性溃疡多反复发作 缠绵难愈 且复发率较高 其症状多错综复杂 虚实并见 临证应特别注意主证 兼证与变证的关系 所谓主证 就是围绕主病的主要症状 这是本病的主要矛盾所在 应始终牢牢抓住这个根本 它是确立治疗大法乃至选方用药的重要依据 兼证是指在主证的基础上兼有的症状 它是矛盾的次要方面 但不可忽视 因为它决定了药物的加减取舍 所谓变证 是指在消化性溃疡的发病过程中疾病发生了本质的改变 如胃溃疡癌变 十二指肠穿孔或大出血等 临床上必须密切观察 并积极预防变证的发生 变证的出现是更改治疗大法的依据 又可帮助我们正确推断疾病的预后及发展变化 分型施治 现代医学对胃和十二指肠溃疡的治疗大法 基本是一致的 而中医学对本病的辨证治疗则有很大区别 一般来说 胃溃疡多实多热 十二指肠溃疡多虚多寒 新病多实多滞 久病多虚多瘀 一 脾胃湿热证主症 胃脘疼痛 食后无明显缓解或食入易痛 嘈杂泛酸 胃脘满闷 次症 纳差 口苦 口粘 嗳气 舌质红 苔薄黄腻 脉滑数 治法 清热燥湿 制酸止痛 方药 半夏泻心汤加减 党参30g 半夏9g 黄连9g 黄芩12g 干姜5g 枳实9g 蒲公英30g 胃脘痛甚者 加元胡12g 川楝子9g 泛酸明显者 加吴茱萸3g 若便秘 另加煅瓦楞子30g 若便溏 另加乌贼骨30g 浙贝母10g 恶心呕吐者 加苏叶12g 炙枇杷叶12g 出血者 加白芨20g 三七粉 冲 3g 水煎服 每日1剂 对于湿热较重者 方选平陈汤加减 苍术20g厚朴9g陈皮9g半夏9g黄连9g竹茹12g公英30g白蔻12g佩兰12g 水煎服 每日1剂 二 肝胃郁热证 主症 胃脘痛势急迫 有灼热感 吞酸 嘈杂 烦躁易怒 脉弦或数 次症 口干而苦或伴喜冷饮 便秘 舌红苔黄 治法 疏肝泻热 和胃理气 方药 化肝煎加减 青 陈皮各12g 白芍24 丹皮12 山栀12 泽泻12 浙贝12 胃脘灼痛 口苦咽干 恶心明显时可合用小柴胡汤化裁 大便秘结可给予草决明泄热通便 三 胃阴亏虚证 主症 胃脘隐隐作痛 空腹时加重 似饥而不欲食 口干而不欲饮 舌红少津 有裂纹 少苔或无苔 次症 口干舌燥 纳呆干呕 大便干结 治法 养阴益胃 和中止痛 方药 益胃汤合芍药甘草汤 沙参24g 麦冬15g 生地15g 玉竹12g 白芍24g 莱菔子15g 甘草6g 津伤液亏明显者加芦根15g 花粉12g 乌梅12g 大便干结者重用生地30g 决明子30g 四 瘀血停胃证胃脘刺痛 痛处不移 舌质紫黯或有瘀点 次症 痛时持久 入夜尤甚 脉涩治法 活血化瘀 行气止痛 方药 失笑散合丹参饮加减 五灵脂12g 蒲黄15g 丹参15g 檀香10g 砂仁9g 气滞明显者加理气之品 兼血虚者合四物汤 兼见脾胃虚衰 加炙黄芪30g 党参24g 五 脾胃虚弱症状 胃脘隐痛 饥饿痛甚 得食则减 每因饮食不慎即作 嗳气 纳差 疲乏无力 大便稀溏 或兼见不消化饮食物 舌淡体胖尖边有齿痕 苔薄白 脉沉细 治法 健脾益气 和胃止痛方药 香砂六君子汤加减党参 炒白术 云苓 甘草健脾益气 陈皮 半夏和胃降逆 木香 砂仁 枳壳 炒卜子行气散满止痛 痛甚加鹿角霜 川椒 白芷 便溏加苡米 莲子肉 炒山药 白扁豆 六 脾胃虚寒证主症 胃痛隐隐 喜温喜按 每遇冷或劳累发作后加重 空腹痛重 得食痛减 食后腹胀 次症 倦怠乏力 神疲懒言 畏寒肢冷 大便溏薄 舌质淡嫩 边有齿痕 苔薄白 脉沉细或迟 治法 温中健脾 和胃止痛 方药 黄芪建中汤加减 黄芪24g 桂枝9g 白芍24g 荜拨9g 山奈6g 白芷9g 甘草6g 泛酸者加黄连9g 吴茱萸3g 煅瓦楞30g 乌贼骨30g 泛吐清水者可合用小半夏加茯苓汤 临床上还应结合胃镜下粘膜像的改变辨证用药 其疗效更加显著 如胃粘膜苍白者加黄芪