消化系统疾病DiseasesofDigesiveSysemPPT课件.ppt

小儿腹泻病 InfantileDiarrheaDisease 1 由多病原 多因素引起的以便次增多和大便性状改变为特点的儿科常见病 概念Concept 2 流行病学Epidemiology 1 6个月 2岁发病高峰 尤其1岁以下小儿多发 我国发病率仅次于呼吸道感染 2 七省市调查 1986 1988 农村小儿急性腹泻2 01 0 03次 人 年年死亡率0 51 北京0 45 0 03次 人 年3 第三世界 平均3 3次 人 年 30 的住院患儿为腹泻 5Y小儿死亡1 3由腹泻所致 达150 510万 年 平均死亡率6 5 3 一 易感因素EasilyInfectiveFactors1 消化系统特点 发育不成熟 胃酸 消化酶少 生长发育快 营养需要量大 消化道负担重 2 机体防御功能较差 胃内酸度低 IgM IgA SIgA正常菌群未建立 3 人工喂养 病因Etiology 4 二 感染因素InfectiveFactors 1 肠道内感染 1 病毒感染 80 的小儿腹泻由病毒引起 RotavirusEnterovirus CoxackieVirusEntericCytopathogenicHumanOrphanVirusEntericAdenovirusAstrovirusCalicivirusNorwalkVirusCoronavirus 5 2 细菌感染 致腹泻大肠杆菌DiarrheogenicE Coli EnteropathogenicE Coli EPEC EnteroptoxigenicE Coli ETEC EnteroinvasiveE Coli EIEC EnteroadherentAggregativeE Coli EAEC EnterohemorrhagicE Coli EGEC O157 H7可造成群体发病 6 空肠弯曲菌CampylobactrJejuni 沙门菌Salmonella 耶尔森菌YersiniaEnterocolitica 弧菌属Vibrio 志贺杆菌属Shigella 结核杆菌属MycobacteriumTuberculosis 3 真菌Fungus 白色念珠菌CandidaAlbicans 4 寄生虫Parasite 阿米巴原虫EntamoebaHistolytica 7 2 肠道外感染 中耳炎 上感 肺炎 泌尿系感染可引起腹泻 3 病原学监测 七省农村小儿急性腹泻病原 致泻性大肠杆菌 轮状病毒 志贺氏菌 空肠弯曲菌 北京市小儿急性腹泻病原 轮状病毒 致泻性大肠杆菌 志贺氏菌 沙门氏菌 8 三 非感染因素NoninfectiveFactors1 食饵性 饮食性 腹泻 2 过敏性腹泻 3 药物 4 吸收不良 5 炎症性肠病 6 气候因素 9 腹泻病因 细菌感染性病毒其它感染性腹泻小儿腹泻病食饵性 饮食性 腹泻过敏性腹泻药物性腹泻非感染性吸收不良炎症性肠病其它腹泻 10 一 感染性腹泻 1 细菌性肠炎 肠毒素性肠炎ETEC 空肠弯曲菌 金黄色葡萄球菌 产气荚膜杆菌 霍乱 发病机理Pathogenesis 11 ETEC粘附小肠粘膜上皮细胞LT 不耐热肠毒素 ST 耐热肠毒素 结合上皮细胞受体结合上皮细胞受体激活AC激活GCATPcAMPGTPcGMP抑制Na Cl 水吸收机制同左促进Cl分泌小肠液 分泌性腹泻 12 侵袭性肠炎EIEC 空肠弯曲菌 耶尔森菌 沙门菌属EIEC侵入肠粘膜上皮细胞充血 水肿 炎症细胞浸润溃疡 渗出 渗出性腹泻 13 2 病毒性肠炎 轮状病毒小肠绒毛柱状上皮细胞细胞变性坏死陷窝上皮增生双糖酶分泌回吸收水和电解质能力糖类积滞短链有机酸腹泻渗透压腹泻 渗透性腹泻 14 二 非感染性腹泻1 饮食过量或食物成份不当消化障碍食物积滞于小肠上部酸度减低肠道下部细菌上移繁殖 内源性感染 2 短链有机酸肠腔内渗透压增高 渗透性腹泻 3 腐败性毒性产物刺激肠壁腹泻 15 1 按病因分类 感染性 小儿肠炎 1982 非感染性2 按病程分类急性 acute 2月3 按病情分类 轻型重型 腹泻的分类Classification 16 一 轻型腹泻 由饮食因素 肠道外感染引起 临床表现 胃肠道症状 临床表现ClinicalFindings 17 二 重型腹泻 由肠道内感染引起 临床表现 1 胃肠道症状 2 水 电解质 酸碱平衡紊乱 3 全身感染中毒症状 A 脱水Dehydration 18 脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水体重下降5 5 10 10 失水量 ml kg 5050 100100 120精神稍差萎靡或极度萎靡烦燥不安甚至昏迷皮肤弹性尚可较差极差眼窝和前囟稍凹陷明显凹陷深陷泪水有泪泪少无泪口腔粘膜略干干极干尿量稍少明显少极少或无尿周围循环好尚可四肢厥冷肢端稍凉BP 脱水程度判断 19 不同性质脱水的比较脱水性质等渗性低渗性高渗性血Na mmol L 130 150150H2O Na 丢失比例成比例Na H20H2O Na Na 缺失量 mmol L 4 88 122 4发生率 40 8020 501 2对体液的影响细胞外液细胞外液细胞内液临床特点脱水显著 烦渴 烦口渴不明显躁可有惊周围循环差厥 20 B 代谢性酸中毒MetabolicAcidosis 原因 腹泻丢失大量碱性物质 摄入不足 酮血症 血液浓缩 乳酸血症 肾血流量不足 酸性产物堆积 表现 精神萎靡 呼吸深长 口唇樱红 21 C 低钾血症 ypokalemia 血清钾 3 5mmol L原因 呕吐 腹泻丢失 摄入减少 肾脏保钾能力相对差 表现 乏力 腱反射减弱 肠鸣音减弱 心音低钝 心电图异常 22 D 低钙血症Hypocalcemia 血钙总量低于1 75 2 00mmol L 即低于7 0 8 0mg dl 或游离钙低于0 9mmol L 3 5mg dl低镁血症Hypomagnesemia 血镁低于0 62mmol L 1 5mg dl 23 几种类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎大肠杆菌肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎空肠弯曲菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎真菌性肠炎 24 轮状病毒肠炎Rota virusEnteritis 1 多发生于秋冬季节 6月 2岁小儿常见 2 起病急 常伴发热等上呼吸道感染症状 病初常有呕吐 3 大便呈蛋花汤样 水样 带有少量粘液 无腥臭 镜检白细胞很少 4 脱水重 多为等渗性脱水 5 抗生素治疗无效 病程约3 8天 25 产毒性大肠杆菌肠炎ETECEnteritis 1 婴幼儿腹泻的主要病原 2 流行于夏季 3 发热 呕吐 频繁多次水样便 多伴有脱水和酸中毒 自限性 病程3 10天 4 确诊需便培养及血清学鉴定 26 致病性大肠杆菌肠炎EPECEnteritis 1 3个月内婴儿发生小暴发 2 耐药菌株增多 病情易迁延 3 临床症状同产毒性大肠杆菌 27 侵袭性大肠杆菌肠炎EIECEnteritis 1 起病急 2 发热 恶心 呕吐 腹痛 里急后重 3 粘液便 脓血便 4 可出现严重的中毒症状甚至休克 5 大便镜检 大量红 白细胞 28 粘附性大肠杆菌肠炎EAECEntertis 易引起迁延性腹泻 29 出血性大肠杆菌肠炎EHECEnteritis 1 夏秋季好发 2 发热 呕吐 痉挛性腹痛 水样便 血水便 3 可导致溶血尿毒综合征 4 可导致血小板减少性紫癜 5 病死率高 30 鼠伤寒沙门菌肠炎SalmonellaTyphimuriumEnterocolitis 1 婴幼儿多见 夏季好发 2 起病急 发热 腹泻 大便性状多样易变 3 病情重 合并症多 易迁延 病死率高 4 易发生医院内交叉感染 5 新生儿多为重症 31 空肠弯曲菌肠炎CampylobacterJejuniEnteritis 1 夏季 6个月 3岁好发 2 发热 腹泻 稀水便或粘液脓血便 3 大便镜检可见大量白细胞和红细胞 4 重者致脱水 酸中毒 5 腹痛可甚剧烈或伴血便 32 金黄色葡萄球菌肠炎StaphylococcusAureusEnteritis 1 起病急 中毒症状重 2 多发生于长期用广谱抗生素者 3 大便为暗绿色水样便 似海水样 次数多 4 脱水及电解质紊乱重 可发生循环衰竭 5 大便镜检常可见伪膜 镜检可见脓球和革兰氏阳性球菌 33 真菌性肠炎FungusEnteritis 1 多见于营养不良或长期用广谱抗生素者 2 常伴有鹅口疮 3 大便色黄 含泡沫多 有时呈豆腐渣样 常有粘液 4 大便镜检可见霉菌孢子及菌丝 34 2020 1 27 35 实验室检查 1 常规检查 2 大便培养 3 轮状病毒 电镜 抗体检查 4 血生化及血气分析 36 诊断Diagnosis 1 喂养史 2 发病季节 3 年龄 4 临床表现 5 流行病学资料 6 病原学 37 鉴别诊断DifferentialDiagnosis 1 生理性腹泻PhysiologicalDiarrhea 2 乳糖不耐受LactoseIntolerance 3 细菌性痢疾BacillaryDysentery 4 坏死性肠炎NecrotizingEnterocolitis 38 治疗Treatment 1 饮食治疗 2 液体疗法 3 抗生素的应用 4 微生态疗法 5 对症治疗 6 护理 7 中医中药 39 饮食治疗DietaryTherapy1母乳喂养者继续母乳喂养 2人工喂养者可给予免乳糖配方奶喂养 3严重吸收不良综合症用要素膳喂养 4重型患儿 严重呕吐者暂禁食 5勿滥用较长时间的禁食 40 预防和纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 以便恢复机体的正常生理功能 液体疗法累积损失量步骤继续丢失量生理需要量途径口服补液静脉补液液体的张力 液体疗法FluidTherapy 41 1 口服补液OralRehydration用于腹泻时脱水的预防 以及轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍者 42 43 ORS溶液为2 3张含钠液 ORS溶液含氯化钾0 15 轻度脱水50 80ml kg 中度80 100ml kg 8 12小时补足累计损失 预防脱水者ORS需加等量水稀释 44 2 静脉补液IntravenousRehydration 用于中度以上脱水 吐泻重或腹胀者 原则 先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 45 静脉常用液体成份 mmol L 液体种类Na K Cl HCO3 渗透压0 9 NaCl154154等张10 GS无5 NaHCO35955953 5张2 2 1液9158333 5张维持液332121331 5张10 氯化钾134213428 9张血浆142510324300mmol L 46 累积损失量补充ExistingDeficit 1 补液量 轻度脱水30 50ml kg 中度脱水50 100ml kg 重度脱水100 120ml kg 先按2 3量给予补充累积损失时需要扣除扩容液量 47 2 液体成份 脱水性质等渗低渗高渗液体张力1 22 31 33 补液速度 8 12小时 48 扩容 1 应用指征 重度脱水 2 液体成份 2 1等张含钠液 3 量 20ml kg 总量小于300ml 4 速度 1 2 1小时 49 继续丢失量的补充OngoingLosses 1 液体成份 1 3张 2 量 丢多少补多少 30ml kg d 3 速度 在第1个24小时的后12 16小时内 50 生理需要量补充MaintenanceFluid 1 液体成份 1 5张 2 量 60 80ml kg d 3 速度 在第1个24小时的后12 16小时内 51 纠正酸中毒 代谢性酸中毒 根据 HCO3 值将酸中毒分为轻 18 13mmol L 中 13 9mmol L 重 9mmol L 碱剂需要量mmol 22 测得HCO3 mmol L 0 5 体重 kg 先给总需要量的1 3 1 2 52 钾的补充 量 一般患儿3 4mmol kg d 相当氯化钾200 300mg kg d 缺钾明显者 4 6mmol kg d 相当氯化钾300 450mg kg d 浓度 0 3 见尿补钾 疗程4 6天 53 钙和镁的补充 10 葡萄糖酸钙10ml 5 GS缓慢静注 25 硫酸镁0 1ml kg肌注 每6小时1次 3 4次 日 54 第二天及以后的补液 判断有无累积损失 如有同第一日 无累积损失 补充继续丢失和生理需要 55 WHO对腹泻用药规定的标准 高效 可口服 可与ORS合用 不被肠道吸收 不影响肠道吸收功能 可抵御一系列肠道病原 56 需用抗生素的临床指征 1 血便 2 里急后重 3 大便镜检白血球满视野 4 大便pH值 7 57 几种常用抗菌药 1 黄连素2 多粘菌素E3 第三代头孢菌素4 氨基糖甙类5 氟喹酮药 58 1 急性水样便腹泻 病毒或产肠毒素性细菌一般不用抗生素 做好液疗 重症选用抗生素 不同性状腹泻抗生素的应用 59 2 粘液 脓血便 侵袭性细菌感染选用一种抗生素 用药72小时 无好转者换药 60 3 伪膜性肠炎 难辨梭状芽孢杆菌 停用抗生素 选灭滴灵 万古霉素或利福平 61 4 真菌性肠炎 停用抗生素 用制霉菌素 氟康唑 62 微生态疗法 乳酸杆菌双歧杆菌粪链球菌 目的 恢复肠道正常菌群 重建肠道原有的生物屏障保护作用 63 肠粘膜保护剂 双八面体蒙脱石 吸附病原体和毒素 改善肠细胞的吸收与分泌功能 提高粘液的质和量 阻止病原微生物的攻击 不影响其他药物的吸收利用 可与ORS伍用 它能扶植双歧杆菌增长 促进恢复微生态平衡 它仅作用在消化道不被吸收入血 无毒副作用 64 迁延与慢性腹泻病的治疗 1 尽量查找病因 针对性治疗