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特殊类型糖尿病诊疗标准 2020 1 27 1 内容概要 妊娠合并糖尿病基础课件儿童糖尿病基础课件围手术期与特殊人群血糖控制基础课件 2020 1 27 2 妊娠合并糖尿病 2020 1 27 3 2010年ADA妊娠糖尿病筛查和诊断步骤 具有GDM高风险的妇女一旦确定怀孕 在接受第一次接受产前检查的同时即应进行GDM风险评估及筛查糖尿病 糖尿病的高危因素包括 1 严重肥胖 2 既往GDM病史或巨大儿分娩史 3 尿糖阳性 4 确诊为多囊卵巢综合征 5 明显的2型糖尿病家族史 除糖尿病低风险孕妇外 包括以上糖尿病极高危因素在内的所有非糖尿病孕妇均应在24 28周进行GDM筛查 不需筛查GDM的低风险人群具有全部以下特征 2020 1 27 4 2010年ADA妊娠糖尿病筛查和诊断步骤 1 年龄 25岁 2 孕前体重正常 3 其种族的糖尿病发病率低 4 其一级直系亲属无糖尿病病史 5 无糖耐量异常史 6 无不良产科结局史 在妊娠24 28周可以使用两种方法筛查GDM两步法 50g 100g OGTT 1 测定50g葡萄糖负荷试验 GCT 1小时血浆或血清葡萄糖水平 当1小时血糖 7 8mmol L时可筛查出80 的GDM患者 当1小时血糖 7 2mmol L时 其敏感度可提高至90 2020 1 27 5 2010年ADA妊娠糖尿病筛查和诊断步骤 2 50g葡萄糖负荷试验超过阈值者 改日行100gOGTT 一步法 100gOGTT 对所有妊娠24 28周者行100gOGTT 至少以下两项血糖水平异常者诊断为GDM空腹血糖 5 3mmol L1小时血糖 10 0mmol L2小时血糖 8 6mmol L3小时血糖 7 8mmol L 2020 1 27 6 2011年ADA妊娠糖尿病筛查和诊断标准 1 对首次产检具有高位因素的孕妇 应采用常规OGTT标准筛查2型糖尿病 诊断采用非妊娠期的诊断标准 2 所有未确诊糖尿病的孕妇应于妊娠24 28周行75gOGTT筛查 GDM的诊断界值为 空腹血糖 5 1mmol L1小时血糖 10 0mmol L2小时血糖 8 5mmol L任意一点血糖值超过上述水平即可诊断GDM 2020 1 27 7 2011年ADA妊娠糖尿病筛查和诊断标准 3 GDM孕妇于产后6 12周进行糖尿病筛查4 既往有GDM病史的女性需在产后终身进行糖尿病或糖尿病前期的筛查 至少每隔3年进行一次 2020 1 27 8 100gOGTT改为75gOGTT理由及合理性 当采用相同诊断标准时 75gOGTT的诊断阳性率明显低于100gOGTT 但是采用IADPSG的推荐后 血糖值和诊断标准下调 使75gOGTT的诊断阳性率与100gOGTT相似合理性 1 GCT阳性但未进一步行OGTT患者数量 2 两步法可能延误了GDM诊断和治疗 2020 1 27 9 2010版指南 妊娠糖尿病的血糖控制 2020 1 27 10 内容 流行病学与危害诊断标准与糖代谢特点血糖控制目标与治疗策略 2020 1 27 11 妊娠合并糖尿病 包括妊娠前糖尿病 pregestationaldiabetesmellitus PGDM 合并妊娠怀孕前已知患有DM妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2008年9月第一版 p57 2020 1 27 12 妊娠合并糖尿病发病率高 所有妊娠中大约7 为妊娠期糖尿病1 其总发病率估计高达17 8 2在所有妊娠合并糖尿病的患者中 妊娠期糖尿病约占80 90 3孕前已诊断糖尿病的患者约占10 20 3 1 ADA DiabetesCare 2010 33 suppl1 s11 s612 IADPSG DiabetesCare March2010 33 676 6823 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2008年9月第一版 p57 68 2020 1 27 13 妊娠合并糖代谢异常发生率逐渐升高 孙伟杰 杨慧霞 中华妇产科杂志 2007 42 6 377 381 北京大学第一医院近10年妊娠合并糖代谢异常发生率 2020 1 27 14 妊娠合并糖尿病对孕妇的影响 妊娠合并糖尿病对孕妇造成的影响与下列因素有关 糖尿病病情程度孕妇血糖升高出现的时间孕期血糖控制水平 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2008年9月第一版 p74 2020 1 27 15 GDM孕妇较糖代谢正常孕妇并发症发生率明显增高 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2008年9月第一版 p74 88 发生率 先兆子痫 早产 羊水过多 妊娠期糖尿病患者的并发症还包括酮症酸中毒 感染等多个方面 0 6 糖代谢正常孕妇 妊娠期糖尿病患者 7 1 21 9 4 9 10 5 6 7 2020 1 27 16 妊娠合并糖尿病对后代造成不良影响 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社2008年9月第一版 p68 101 252 2020 1 27 17 糖尿病对孕妇和后代的影响 恶性循环 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社2008年9月第一版 p265 肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿 发生肥胖或糖尿病的风险增加 也可能在生育年龄发生糖尿病 进而影响到其下一代 最终导致恶性循环 2020 1 27 18 GDM与产后2型糖尿病 50 以上GDM2型DM2002年美国学者Catherine等28篇文献 1965 2001年 进行Meta分析GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2 6 70 Diabetescare 2002 近十年发表GDM随访的文章进行分析 GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6 0 95 CI4 1 8 8 2020 1 27 19 致畸 流产 胎儿高胰岛素血症 产妇 子代代谢异常 不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前 早孕 中 晚孕 远期 2020 1 27 20 内容 流行病学与危害诊断标准与糖代谢特点血糖控制目标与治疗策略 2020 1 27 21 HAPO研究 虽未达糖尿病诊断标准 妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响 FBG 餐后1 2hr血糖不同程度升高与胎儿出生体重关系 TheHAPOstudycooperativeresearchgroup NEnglJMed 2008 358 1991 2002 在未达GDM诊断标准孕妇中 血糖水平与胎儿出生体重和脐血C 肽水平密切相关 2020 1 27 22 妊娠期糖尿病的诊断标准 2011ADA指南 ADA DiabetesCare 2011 34 suppl1 s11 s61 2020 1 27 23 妊娠期空腹血糖正常或偏低 孕期空腹血糖低于非孕期空腹血糖 原因主要为 孕妇血中葡萄糖持续通过胎盘运送到胎儿体内妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加 而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加 导致葡萄糖排出量增加空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕期增加 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社 2008年9月第一版 p49 2020 1 27 24 妊娠期糖代谢特点 餐后血糖的升高及延迟 胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多 妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低 导致 生理性胰岛素抵抗 1为了维持妊娠期糖代谢平衡 孕妇胰岛 细胞增生 肥大 胰岛素分泌增加 与非孕期相比 胰岛素分泌增加2 5倍 餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显 第一时相的胰岛素分泌增加1如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降 将会呈现出糖代谢紊乱 甚至GDM1糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗 胰岛素分泌功能相对受损 其胰岛素 C肽分泌高峰延迟至餐后2h2 第一时相的胰岛素分泌下降3 表现为餐后血糖的升高及延迟 1 薛莹 刘超 国际内科学杂志 2007 34 597 6012 廖军 周玉琴 中华围产医学杂志 2005 8 5 83 GrazianoD C etal DiabetesCare 2007 30 1783 1788 2020 1 27 25 GDM孕妇血糖特征 餐后血糖升高更显著 PatrickM etal AmJPhysiol 1993 264 1Pt1 E60 7 2020 1 27 26 内容 流行病学与危害诊断标准与糖代谢特点血糖控制目标与治疗策略 2020 1 27 27 口服降糖药的评价 2000年 美国O Lange2代磺脲类降糖药 优降糖胎盘通透性极低 NEnglJMed 2000 2001年 ADAguideline 国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价 OB GYNSurvey 2004 二甲双呱 早孕期可以应用 FDA B类 孕期安全性 尤其远期 中华围产杂志 2005 2020 1 27 28 妊娠期口服降糖药临床应用 胰岛素增敏剂 二甲双胍FDAB类药物孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药 Glubride 格列苯脲 几乎不透过胎盘孕13周以后应用 2020 1 27 29 糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗 目标血浆血糖 mmol L 2 空腹和餐前血糖4 4 6 1餐后2h血糖5 6 8 6HbA1c 7 尽可能降到正常避免低血糖 1 王晨虹 袁荣 中国实用妇科与产科杂志 2007 23 410 42 KahnC R 等著 潘长玉等译 Joslin糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 1081 几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准 2020 1 27 30 妊娠期血糖控制标准 妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南 草案 中华妇产科杂志2008 43 1 426 428 2020 1 27 31 尽早应用胰岛素治疗GDM患者经饮食治疗3 5天后 测定孕妇全天24小时血糖轮廓如果夜间血糖 5 6mmol L 餐前血糖 5 8mmol L 餐后血糖 6 7mmol L 或调整饮食后出现饥饿性酮症 增加能量摄入血糖又超过孕期标准尽可能模拟生理状态剂量个体化在饮食运动治疗的基础上进行 GDM患者应尽早使用胰岛素治疗 2020 1 27 32 Insulin怎样应用 剂型 病人的血糖特点 Insulin笔or泵不同妊娠阶段 Insulin应用酮症时胰岛素的应用 胰岛素的应用 2020 1 27 33 孙伟杰 杨慧霞等中华围产杂志 2005年 2020 1 27 34 GDM 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系 但主要取决血糖升高程度 根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量 BG每升高1mmol L 加3 4U根据孕周计算 早 中 晚孕 0 5U 0 75U 1 0U Kg 2020 1 27 35 胰岛素治疗方案 基础 餐时胰岛素治疗最符合生理要求的胰岛素治疗方案 是目前应用最普遍的一种方法餐前速效胰岛素类似物 短效胰岛素治疗适用于空腹血糖正常 仅仅为餐后血糖升高的患者 临床GDM较为多见 基础胰岛素治疗适用于空腹血糖高的患者 2020 1 27 36 可用于妊娠的胰岛素种类及特点 1 诺和灵 R产品说明书2 诺和灵 N产品说明书3 诺和灵 30R 50R产品说明书4 诺和锐 产品说明书 2020 1 27 37 中国卫生部妊娠糖尿病诊断治疗规范 诺和锐 是唯一被推荐用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物 2020 1 27 38 妊娠终止时机 GDMA1和GIGT控制好 终止在孕40周以内 GDMA2和孕前糖尿病 孕38 39周终止ADA 2004 为避免巨大儿发生38周终止 2020 1 27 39 儿童糖尿病 2020 1 27 40 儿童糖尿病诊断 临床表现 三多一少症状不明显 遗尿多见 发病较急 大约20 30 以酮症酸中毒为首发症状 常有诱因 如感染 饮食不当或情绪因素等 2020 1 27 41 2010版指南 儿童及青少年的血糖控制目标 2020 1 27 42 儿童糖尿病的诊断与分型 儿童时期糖尿病是指在15岁以前发生的糖尿病诊断标准 与成年人糖尿病诊断标准相同 世界卫生组织 WHO 1999 诊断标准 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT中 2小时血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 儿童糖尿病的分型1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病1型糖尿病占儿童糖尿病的绝大部分 在我国98 的儿童时期糖尿病属于1型糖尿病 张蕙芬等 实用糖尿病学 人民卫生出版社 2005年9月第二版 p509 2020 1 27 43 儿童1型糖尿病的流行病学 全世界每年约有100 000名小于15岁的儿童发展为1型糖尿病1估计年龄 14岁的已经达到44万 东南亚占25 以上 欧洲占20 以上1发病率在各个国家 各个民族之间差异较大 北欧的芬兰发病率最高而东南亚地区则较低2 赵璐杰等 国外医学妇幼保健分册 2005 16 219 221 蒋旭远 钱聪 中国医学文摘 儿科学 2007 26 287 9 2020 1 27 44 我国儿童1型糖尿病发病率 长沙海南兰州铁岭南京自贡南宁沈阳济南郑州哈尔滨吉林武汉齐齐哈尔长春大连北京乌鲁木齐呼和浩特上海 王克安等 中华内分泌代谢杂志 1999 15 3 7刘桂光等 家庭护士 2008 6 115 2063 年发病率 1 10万 1 我国1型糖尿病年发病率为0 6 10万2T1DM虽然在我国发病率低 但中国人口基数大 病例绝对数并不少 许多患者未能得到良好的管理与治疗 预后也与国际水平相差很大 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 1 2 1 4 1 6 2020 1 27 45 我国儿童1型糖尿病不断增长 年发病率 1 10万 时间 年 王克安等 中华内分泌代谢杂志 1999 15 3 7 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 2020 1 27 46 儿童2型糖尿病发病率 美国亚利桑那州 1992 1996年PIMA印第安儿童2型糖尿病10 14岁和15 19岁年龄组的患病率分别为2 23 和5 09 1国内尚无儿童和青少年T2DM的全国性流行病学统计资料北京市8 18岁的中小学生共调查17311人 其中21 58 超重 肥胖 2型糖尿病达0 214 糖调节受损达0 428 2 职心乐 深圳中西医结合杂志 2004 14 378 81巩纯秀 中国糖尿病杂志 2007 15 260 262 2020 1 27 47 儿童2型糖尿病 不断增长 近年来由于肥胖儿童的增多 儿童和青少年T2DM的发病率逐年增加1国际糖尿病联盟预测十年内某些种族的儿童T2DM比例将超过T1DM2过去20年中 欧美各国儿童2型糖尿病明显增多 新病例由占糖尿病的5 增加到16 1 职心乐 深圳中西医结合杂志 2004 14 378 81DiabetesAtlas 3rdedition IDF 2007 2020 1 27 48 2020 1 27 49 儿童1型糖尿病的危害 并发症 急性并发症糖尿病酮症酸中毒低血糖 低血糖对脑组织发育的负面影响非常严重 有重度低血糖发生的儿童糖尿病患儿中 80 会出现永久性脑电生理异常糖尿病患儿对低血糖的感知能力差 对 40 的低血糖感知不到 患儿父母对患儿 50 的低血糖感知不到慢性并发症肾病视网膜病变大血管并发症 吴莉 实用儿科临床杂志 2007 22 8 638 640 2020 1 27 50 儿童2型糖尿病的危害 儿童糖尿病的增多将严重影响全人群的健康状况 并发症会对未来人群造成严重影响儿童2型糖尿病发病的增加会使人群心脏病的发病高峰提前20年左右肥胖儿童发生的2型糖尿病会加重动脉硬化并且会使脑血管病的发病提前 职心乐 深圳中西医结合杂志 2004 14 378 381 2020 1 27 51 各年龄段糖尿病患儿的血糖控制目标不同 ADA DiabetesCare 2011 34 suppl1 s11 s61 ADA2011儿童和青少年糖尿病血糖控制目标 2020 1 27 52 治疗 1 饮食治疗 每日总热卡 1000 年龄 70 100 热量来源 糖类55 60 蛋白质15 20 脂肪20 30 热量分配 三餐三点心 2020 1 27 53 儿童糖尿病的治疗 胰岛素治疗 T1DM1型糖尿病病程2年以上的患儿 胰岛 细胞功能100 被破坏 需终生依赖外源性胰岛素替代治疗T2DM营养和运动等生活方式的干预疗法是治疗的基本如果饮食运动疗法效果不佳 可加用胰岛素胰岛素治疗能迅速而持续地消除血糖过高 减少糖毒性 改善胰岛素敏感性 蒋旭远 钱聪 中国医学文摘 儿科学 2007 26 287 9 2020 1 27 54 2 胰岛素治疗 剂量 新病人首次为0 25 0 5u kg d青春期1 0 1 5u kg d种类 2020 1 27 55 胰岛素调量 每3 4天调节一次 每次2 4u 联合应用胰岛素 1 RI NPH1 21 32 RI PZI2 13 13 RI NPH30 RI 70 NPH 2020 1 27 56 儿童糖尿病的特点 需要更灵活的胰岛素注射方式 活动不规律进食不规律 需要更灵活的胰岛素注射方式 Oneday friendscametoourhouseandmymotherboughtuspizza BeforeIeatpizza Ineedtogetaninjectionofinsulin AllmyfriendswaitedformeuntilIcouldstarttoeatwiththem Ihopethatoneday IcaneateverythingIwantto whenIwantto 2020 1 27 57 诺和锐 餐时注射 灵活方便 诺和锐 产品说明书 2020 1 27 58 诺和锐 是唯一被SFDA批准用于2岁以上儿童及青少年糖尿病的速效胰岛素类似物 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 中华儿科杂志 2010 48 6 431 5 2020 1 27 59 糖尿病围手术期处理与特殊人群血糖控制 2020 1 27 60 2010版指南 糖尿病围手术期处理 2020 1 27 61 围手术期的概念 目前围手术期则定义为以手术治疗为中心 包括了手术前 手术中 手术后治疗的一段时期 2020 1 27 62 糖尿病发病人数日益增多 大约40 50 的糖尿病患者在其一生中需要接受各种大小手术 糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非糖尿病患者高1 5 2倍 重视围手术期的意义 2020 1 27 63 手术对糖尿病的影响 反调节激素分泌增加 升高尤为明显的是糖皮质激素以及儿茶酚胺 使胰岛素敏感性减弱 交感神经的兴奋性增加 血中去甲肾上腺素的浓度增加 抑制胰岛素分泌 在麻醉方式中全麻对升糖激素的影响远大于硬膜外及局部麻醉 2020 1 27 64 手术对糖尿病的影响 这些代谢紊乱的结果可导致肝糖产生增加 蛋白和脂肪的分解增加可导致高血糖和酮症 术后3小时酮体可上升2 3倍 代谢率增加 禁食 易出现低血糖 2020 1 27 65 糖尿病对手术的影响 DM患者各类手术的总死亡率要比非DM患者高1 5 2倍 切口易感染 愈合延迟 住院时间延长 费用增加 2020 1 27 66 糖尿病患者术前危险性评估 手术前糖尿病是否明确 不明确者手术危险性大 据统计大约每4个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病 有无糖尿病慢性并发症及合并症 脏器功能是否受损 如心 肺 脑 肾功能 有受损者手术风险大 2020 1 27 67 糖尿病患者术前危险性评估 围手术期血糖控制是否良好 血糖越接近正常 手术危险性越小 手术本身的大小 范围 缓急及持续时间 术前的准备时间是否充分 麻醉方式及用药 全麻 硬膜外麻醉 局麻 手术者的外科技术是否娴熟也是很重要的 2020 1 27 68 手术分类 小型手术 0 5 1小时完成 局麻 不需禁食的无菌手术 中 大型手术 1小时以上 腰麻 全麻 需禁食 胃肠道或非无菌手术 2020 1 27 69 良好的血糖控制 非精细手术 如腹部 胸腔手术等 空腹血糖要求 8mmol L 随机血糖值 12mmol L 精细手术如眼科的手术 血糖的控制要求更加严格 一般在7 0mmol L左右 2020 1 27 70 围手术期强化治疗的意义 更快的控制血糖 减少术后与糖尿病相关的代谢紊乱如酮症的发生 有利于术后伤口的愈合 缩短血糖达标的时间 从而缩短住院时间 节省费用 2020 1 27 71 对于威胁生命的急症需立即进行手术者 可利用术前短暂的准备时间静脉滴注胰岛素 以尽快改善高血糖状态 增加手术安全性 2020 1 27 72 三种输注系统 Separate linesystem GKIinfusionsystem CSIIsystem 2020 1 27 73 Separate linesystem 2020 1 27 74 利用这个系统调节血糖非常安全 且非常方便 常用于较大的手术 血糖不容易控制及延长禁食时间的患者 但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅 否则将会引起高血糖或低血糖 2020 1 27 75 G I Kinfusionsystem 2020 1 27 76 G I K混合液配方及使用方法 5 葡萄糖溶液加胰岛素再加10mmol 0 75g 的氯化钾 每小时滴注100ml以保持血容量 RI用量按每2 4g葡萄糖给RI1U的比例加入 根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量 静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在8mmol l以下 如手术日FBG 14mmol l 则先用生理盐水与RI和氯化钾配合 2020 1 27 77 GKI是以一个平衡的比例输入 可持续到手术患者进食 在手术当天8 00 9 00开始输液 控制目标 血糖值在6 11mmol L 11mmol L时 增加胰岛素5u 6mmol L时 减少胰岛素5u 2020 1 27 78 滴注时间超过24小时 应及时检查电解质 在患者输液的容量负荷有限制时 可加大各成分的浓度 而减少输液的容量 2020 1 27 79 CSII输注系统 CSII的优势 使用速效胰岛素 吸收稳定性好 仅使用身体的一个部位输注胰岛素 可以避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化 不存在胰岛素皮下蓄积 低血糖发生率低 血糖调节更快 更好 病人生活更加方便 2020 1 27 80 2020 1 2