甲功检查PPT课件.ppt

甲状腺激素测定的临床意义 甲状腺激素合成 合成部位在甲状腺细胞顶部和滤泡腔胶质交界面反应在甲状腺球蛋白 TG 分子上进行合成过程碘氧化和有机化 一碘酪氨酸 MIT 和二碘酪氨酸 DIT 偶联反应 T4和T3甲状腺过氧化酶 TPO 催化下完成TSH调节全过程 抗甲状腺药物 还原剂 过量碘 碘化物急性抑制效应 阻断反应过程 甲状腺激素储存 储存部位T3 T4合成后仍结合在TG分子上 储存在甲状腺滤泡腔的胶质中 储存量正常人每克湿重甲状腺组织内含T4约250 g 够维持生理需要约50天 T4 T3分子比合成时15 1释放时10 1 甲状腺激素释放 过程胞饮 endocytosis 方式将滤泡中胶质 TG 成微滴状吞入甲状腺细胞内 与溶酶体融合 组织蛋白酶将TG水解 释放T4 T3入血 影响因素TSH 甲状腺刺激抗体 TSAb 促进T4 T3释放 过量碘可迅速抑制激素释放 外周组织中甲状腺激素 来源外周组织中的T4全部来源于甲状腺分泌 而T3约20 来自甲状腺分泌 80 来自T4在外周组织转化成T3 经脱碘酶脱碘 血液中激素绝大部分与蛋白质结合存在 游离激素量很微 游离T4约占总T4的0 02 游离T3约占总T3的0 3 只有游离激素有生物活性 结合激素起运送作用 结合与游离间保持动态平衡 T3和T4特性比较 T3是主要活性激素 T4转化成T3后起作用 三种结合蛋白特性比较 TBG是甲状腺激素的主要结合蛋白 三种脱碘酶特性比较 靶组织TRHTSHTT4 结合蛋白 TT3FT4 FT3血液循环兴奋作用抑制作用 下丘脑 垂体 正常甲状腺激素分泌调控图 甲状腺 靶组织反应 TRH TSH TT4 结合蛋白 TT3FT4 FT3血液循环中激素水平 兴奋作用强抑制作用 下丘脑 垂体 甲亢时激素分泌调控 TSAb 甲状腺 外周组织反应 TRH TSH TT4 结合蛋白 TT3FT4 FT3血液循环中激素水平 兴奋作用抑制作用 下丘脑 垂体 甲减时激素分泌调控图 TSBAb 甲状腺 外周组织反应 TRH TSH TT4 结合蛋白 TT3FT4 FT3血液循环中激素水平 兴奋作用抑制作用 下丘脑 垂体 垂体或下丘脑功能减低时激素分泌调控 甲状腺 甲状腺功能检查主要项目 激素测定 血清TSH TT4 TT3 FT4 FT3可反映甲状腺功能 最有价值 TRH测定无意义 甲状腺摄131碘率 已少做 仅供甲亢鉴别或同位素治疗前准备 反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能试验 TRH兴奋试验 不常用 反映甲状腺激素合成能力试验 过氯酸盐排泌试验 少做 反映甲状腺生物作用试验 基础代谢率 BMR 跟腱反射时间 ART 已基本淘汰 免疫分析测定激素原理 放射免疫分析法 RIA 免疫放射分析法 IRMA 自动化学发光免疫分析法 ACS 180 自动酶联免疫分析法 ELISA 免疫分析主要试剂 免疫分析主要是利用抗体与抗原结合的高度特异性 利用同位素 酶 发光物质检测的高灵敏性 集这两优点建立的定量检测方法 参加反应的主要试剂是 抗体 主要影响试验的灵敏度和特异性 标记 主要影响检测方法的灵敏度 标准 主要影响测定方法的准确性 放射免疫分析原理 Ab AgAb Ag Ag Ab Ag 结合率logitB B0 标准浓度 特点 应用竞争反应 饱和分析 原理 达到定量分析目的 固相 Ab1 Ag Ab2 固相 Ab1 Ag Ab2 标准浓度 结合率 双位点免疫分析原理 特征 非竞争反应 一分子的抗原 Ag 与两个抗体 Ab1 Ab2 在不同位点上结合 形成夹心 使反应灵敏度 特异性比竞争法大大提高 甲状腺激素测定内容 血清促甲状腺素 TSH 血清总甲状腺素 TT4 血清总三碘甲状腺原氨酸 TT3 血清游离甲状腺素 FT4 血清游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 血清反T3 rT3 不是主要甲功指标 TT4测定临床意义 测定方法 RIA 化学发光免疫分析和酶联免疫分析等 特点 主要反映血清结合T4 占TT4的99 98 水平 对甲功减低和体内碘水平变化敏感 正常值 参考各实验室值 与年龄有关 升高 甲亢 甲状腺炎 高TBG 高碘储备 降低 甲减 血清TBG降低 缺碘 严重的肝 肾等全身性疾病 血清TT3测定临床意义 测定方法 RIA 化学发光免疫分析和酶联免疫分析等 特点 反映血清中结合T3 约占TT3的99 7 的水平 对甲功亢进敏感 正常值 参考各实验室值 正常水平随年龄降低 升高 甲亢 各种甲状腺炎 血清TBG升高 降低 原发或继发甲减 血清TBG降低 抑制T4向T3因素 低T3综合征 抑制T4在外周转化成T3的主要因素 生理因素胎儿和早期新生儿老年 病理因素饥饿状态营养不良肝脏或肾脏病全身性疾病外伤 围手术期 应激因素药物因素丙基硫氧嘧啶糖皮质激素心得安乙胺碘呋酮口服胆囊造影剂等 血清FT4测定临床意义 方法 RIA 化学发光免疫分析 酶联免疫分析等 特性 不受血清中TBG影响 但有的方法仍受轻度影响 含量微 FT4约占TT4的0 02 升高 甲亢 甲状腺炎和优甲乐 L 甲状腺素 治疗等 妊娠 只限某些试剂盒 降低 甲减 严重全身性疾病 影响因素 有的试剂盒受血清白蛋白浓度影响 血清FT3测定临床意义 方法 RIA 化学发光免疫分析 酶联免疫分析等 特性 不受血清中TBG影响 但有的方法仍受轻度影响 含量微 FT3约占TT3的0 3 升高 甲亢 各种甲状腺炎 甲状腺片 含T3 治疗等 降低 原发或继发甲减 引起低T3综合征的因素 影响因素 有的试剂盒受血清白蛋白浓度影响 血清TSH测定临床意义 方法 推荐用IRMA或其他双位点免疫分析法 RIA法灵敏度不够高 只能用于诊断明显的原发甲减 特性 高灵敏度的双位点免疫分析法是诊断甲亢 甲减最灵敏 最特异指标 正常值 参考各实验室值 RIA法一般为 10mU L 高灵敏度法一般为0 3 5 5mU L左右 升高 原发甲减 TSH瘤伴甲亢等降低 甲亢 垂体功能减低 少数 妊娠早期 尿毒症 个别正常人 甲亢甲状腺激素改变 治前 TSH 一般为率先降低 多在其他四项升高前前已降至不可测出 TT3 FT3 接着升高 尤其碘供应不丰富和手术或放疗后复发者 TT4 FT4 一般最后升高 碘诱发 或高碘储备性 甲亢 以TT4 FT4升高占优势 并先于TT3 FT3增高 甲亢激素改变 药物治疗后 一般规律 TT4 FT4首先下降 随后TT3 FT3降低 TSH最后恢复 往往其他四项已恢复到正常 甚至TT4 FT4已偏低 TSH降低仍可持续相当长时间 合用优甲乐 L 甲状腺素 者 TT4 FT4下降可与TT3 FT3同步 甚至落后于TT3 FT3 合用甲状腺片者 甲亢治疗中TT4 FT4率先下降 甲亢控制时常可低于正常 但此时TT3 FT3正常 原发甲减时甲状腺激素改变 治疗前 一般为血清TSH率先升高 多在其他四项指标降低前已明显高于正常 亚临床甲减 接着TT4 FT4降低 最后TT3 FT3降低 用甲状腺片治疗者 TT3 FT3首先上升 随后TSH降至正常 最后TT4 FT4升至正常 部分病人甲减症状已消失 TT3 FT3和TSH已完全正常 TT4 FT4仍可低于正常 这时替代剂量已足够 用优甲乐 L 甲状腺素 治疗者 TT4 FT4可与TT3 FT3同时上升 随之TSH降低 直至恢复正常 部分病人当临床甲减症状已消失 TT3 FT3和TSH达正常水平时 TT4 FT4可轻度高于正常 这不反映替代剂量过大 甲状腺炎时甲状腺激素改变 疾病 亚急性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 桥本 慢性淋巴细胞性 甲状腺炎急性发作 急性化脓性甲状腺炎等 机理 甲状腺细胞被炎症破坏 细胞内及滤泡内储存的甲状腺激素和甲状腺球蛋白一起释放入血 导致血循中激素水平迅速升高 特征 起病常较急 病程短 甲亢症状较轻 但血清TT4 FT4和TT3 FT3升高常比临床症状更突出 以TT4 TT3升高更显著 TSH降低 一般不需用抗甲状腺特殊治疗 随甲状腺炎好转甲功恢复正常 有的病人以后可出现暂时性或永久性的甲功减低 垂体性继发甲减的激素改变 治疗前 一般以血清TT4 FT4降低为主 且首先出现 以后TT3 FT3下降 血清TSH多数病人仍在正常范围 甚至可略偏高 少数病人TSH可降低 优甲乐 L T4 替代治疗 随替代量增加 TT4 FT4和TT3 FT3同步上升 以TT4 FT4上升更明显 当甲减症状消失时 TT3 FT3达正常水平 TT4 FT4可略高于正常 TSH保持正常水平或低于正常 甲状腺片替代治疗 随替代剂量增加 TT3 FT3逐步上升 TT4 FT4缓慢上升 至临床甲减症状消失时 TT3 FT3达正常水平甚至略偏高 而TT4 FT4仍可低于正常 TSH保持正常水平或低于正常 TRH兴奋TSH试验 原理 利用TRH能刺激垂体分泌TSH的特点 用以检查垂体储备功能 方法 上午9时以前静脉推注TRH200 g 溶于2ml生理盐水中 在0 30 60 90分钟分别采血测定TSH 正常值 基础水平0 3 5 5mU L 注射后30分钟升至高峰 峰值比基础值增高3倍以上 至少 6mU L 临床意义 甲亢者无反应 甲减者基础值高于正常 且呈强反应 垂体功能减低者呈弱反应或无反应 下丘脑损伤者呈延迟的弱反应 高峰延至60分钟以后 特征 杨 女21岁典型甲亢表现1个月后确立诊断 甲状腺II度肿大 质硬 用丙嘧300mg d治疗2月无效 刚改用他巴唑30mg d治疗 发病前经常吃海带 特征 马 男24岁甲亢服药治疗3个月 他巴唑减量至10mg2 d已1个月 合用甲状腺片60mg d 自觉良好 甲亢已完全控制 特征 田 男70岁甲亢用他巴唑治疗近1年 他巴唑5mg d 合用优甲乐50 g d已半年多 目前自觉良好 无甲亢表现 注意与合用甲状腺片差别 特征 李 男25岁甲亢病人 用他巴唑治疗 剂量与疗程不详 甲功表现为药物性甲减 这种情况往往出现在未合用甲状腺片或优甲乐治疗 特征 郭 女65岁主诉怕冷 浮肿 声嘶 反应迟钝 便秘3年 慢性病容 贫血貌 体态臃肿 表情少 皮肤干粗糙 甲状腺II度大 质硬呈结节状 诊断原发性甲减 特征 戴 女37岁诊断原发甲减 甲状腺片60mg d治疗1年多 临床已无甲减表现 特征 查 女58岁因甲状腺乳头状癌全切甲状腺3年 术后长期服用优甲乐150 g d替代治疗 临床无甲亢或甲减表现 注意甲功改变与甲状腺片替代治疗差别 特征 郝 女53岁有低烧 甲状腺区放散性疼痛2月余 两侧甲状腺有坚硬结节伴显著触痛 诊断 亚甲炎 甲功化验表现似甲亢 以TT4 TT3升高更为突出 特征 彭霄女50岁亚甲炎激素治疗过程中亚甲炎症状 体征消失 但出现甲减表现 以TT4 FT4和TSH改变为突出 特征 郝 女62岁活动后轻度心悸 微汗 便次稍增多20天 脉搏82次 分 体重未下降 甲状腺I度 未触及结节 无压痛 B超有多发小结节 TGAb TMAb阴性 当时诊断为 甲亢 甲功以TT4 TT3和TSH改变为显著 特征 上述病人12天以后 未经治疗 临床甲亢表现消失 复查甲功除TSH外已正常 考虑诊断为 无痛性甲状腺炎 继续观察 特征 同一病人又过两周 甲功继续恢复 除TSH略低 较前上升 外 余已完全正常 特征 同病人 两月后 临床无症状 复查甲功出现轻度甲减表现 TT4降低 TSH增高 特征 同一病人 随诊观察1年 未予特殊治疗 TSH波动在13 0 22 4mU L FT3 FT4在正常低界排徊 临床无症状 呈现出 亚临床甲减 特征 特征 同一病人用优甲乐50 g d治疗治疗2月 甲状腺功能恢复正常水平 TT4略高于正常与服用优甲乐有关 特征 闫 女34岁出现甲亢症状一周来诊 无体重下降 症状与化验结果比相对较轻 甲状腺I度大 无压痛 当时诊断甲亢 予服丙嘧100mg 3 d治疗 特征 同上病人 服丙嘧1月甲亢症状完全消失出现轻度甲减表现 甲亢诊断值得怀疑 很可能是无痛性甲状腺炎 特征 孙 男28岁垂体瘤 垂体功能减低病人 有甲减临床表现 虽然4项甲状腺激素均已低于正常 但TSH水平仍在正常水平 特征 韩 男80岁 右侧甲状腺结节逐渐增大48年 出汗增多 怕热 体重下降2个多月于2000年6月16日入院 右侧甲状腺肿大 10 7cm大小 伴多发砂粒状结节 同位素扫描右甲状腺多发热结节 诊断 多结节性甲状腺肿大伴甲亢 这是2000 05 23甲功结果 特征 同一病人 这是1992 11 13 入院前8年 甲功结果 当时甲功正常 特征 同一病人 这是1997 01 13 入院前3年 甲功结果 当时甲功中TSH已降低 余项目正常 尚无临床症状 特征 同