针刀临床也应该有一套自己的质量控制体系.doc

针刀临床也应该有一套自己的质量控制体系施问民 （上海市杨浦区市东医院康复医学科，上海，200438）【摘要】针刀作为一种临床治疗手段，经过三十多年的发展，已经形成了一套自己的比较完整的医学体系。但是，由于从业人员比较繁杂，人员素质良莠不齐，再加上没有一个明确的准入制度，没有一个明确的管理部门。因此，经常可以发现一些不规范、不和谐的现象。从总体上来看，针刀医学论文的书写不够严谨，在疗效方面缺乏科学的统计分析依据和方法。为了能够在后朱汉章时代，使我们的针刀事业能够在正规、健康的道路上有序而快速地发展起来，能够得到更多的圈内圈外同行们、朋友们的认可和支持，冀望尽快建立一套标准的“针刀质量控制体系”实属迫切和必要。【关键词】质量控制；准入制度；控制体系一、背景1、医院管理背景：2005年卫生部以医院管理年活动为契机，推出了医院管理评价指南(试行)(简称指南)，以其作为对医院实施监督管理的标准。3年后经再次修订形成了指南(2008年)第二版，它更全面、更科学、更具有可操作性，促进了医院的发展模式由高收入、高消耗、高收费粗放型经营模式向低成本、低消耗、高效率集约型发展模式转变。为了破除旧的质量管理模式的桎梏，我院借鉴国际上先进的医院质量管理模式和经验，引进推行了 “IS0 9000族标准”，并将标准体系与当前医疗卫生行业及医院的自身特点相结合。2005年开始以医院管理评价指南为基础并借鉴JCI医院评审标准，将具有相对独立、相互依存及相互补充的、具有自身显著特征的三个标准体系整合为“一体化标准体系”。经过以指南为基础融人IS0 9001及JCI国际标准的比较研究及实践探索，对科室管理评价指标体系的建立创造了条件。 2、针刀诊疗现状：由于针刀具有“简”“便”的特点，又适宜于基层医疗单位开展，同时，从业人员比较繁杂，人员素质良莠不齐，再加上没有一个明确的准入制度，没有一个明确的管理部门，因此，经常可以发现一些不规范、不和谐的现象，在适应症的掌握方面，不够严谨，在疗效方面缺乏科学的统计分析依据和方法，甚至在网上可以看到很多视频，环境很糟糕，术者不戴口罩、帽子、手套，甚至有用卫生纸或餐巾纸的擦拭出血的。从而，给针刀事业的推广和发展造成了很多不必要的负面影响。 3、上海市开展针刀的环境：上海市开展针刀的环境比较特殊，困难重重。可以说是在全国省市级区域范围内开展得最差的。反对的、不支持的、冷漠的都有，针刀事业的发展更是举步维艰。在此情况下，要求我们针刀人一开始就必须讲求规范。二、目的：通过创建“针刀临床质量控制体系”并付之于实施，从而达到预期设定的三个规范：即医疗服务规范、提供医疗服务规范和医疗服务全程质控规范。三、 方法：1、医疗服务规范：医师必须具备执业医师资格，护士具备护理人员执业资质，在登记在案的指定执业地点开展针刀诊疗工作，具备一整套针刀诊疗常规，针刀治疗适应症、禁忌症、针刀术后注意事项。2、提供医疗服务规范：具备门诊小手术基本要求的专用治疗场所，必须包含紫外线消毒灯、专用消毒洗手池、治疗车、读片灯、临床门诊手术必需的消毒器械（药水和辅料）、抢救常用药、氧气瓶。从首次门诊开始，严格按医政要求诊疗，对需要针刀治疗的病人，除按六项标准要求书写门诊病史外（该病史由病人自管），还需填写针刀专用病史（见附件一）。对患者针刀治疗指征的掌握、病人的术前评估、术前入路的选择、既往史的了解、有无抗凝药物服用情况等必需有询问和准备。术前请患者签署知情同意书（见附件二），同时发给患者针刀术前（后）告知书。3、医疗服务全程质控规范：制定质量控制自查表，检查标准逐步予以提高，把质量控制贯穿于整个针刀医疗诊治的全程。四、讨论和体会：针刀顾名思义，实际上是一种器械，其意义与西医外科手术刀被称之为柳叶刀一样，而应用针刀医学理论并运用针刀进行临床治疗的操作方法，可以成为针刀治疗。就创伤性治疗的本质而言，针刀治疗西医外科手术并无二致，其区别仅是外在的而表象的：手术无切口（闭合性）、创伤轻微（仅留不足1mm的针眼）。尽管近年来被誉为针刀闭合性微创手术，但它毕竟有创，并且其主体是手术，因此，消毒隔离是必需的，最起码也要按门诊小手术的要求来做。回顾针刀医学的发生发展史，整个过程也不过30多年，由于他与生俱来的“简”“便”“验”“廉”的特点和针刀界前辈们的努力，经历了一个超常规发展的过程，在充分肯定其取得巨大成就的同时，我们不能无视于这样的一种现实：目前我国针刀队伍比较庞杂，人员基本素质有待提高，缺乏行业准入制度，没有统一的行业规范，在针刀医学发展壮大的过程中，特别是在目前西方医学占主导地位的环境下，在许多方面，不要给人以口实。目前，在我们上海市，针刀医学就面临着这么一种尴尬局面：西医不认同，中医不支持，针灸被排斥。在这样的环境下，在公立医院开展和发展针刀事业，从一开始就必须有一套完整的制度，包括病史记录，病人知情同意。既是规范，又是自我保护。在这样的背景下，我们从开展针刀治疗的一开始，就着手建立针刀电子病史档案，建立病人资料数据库，要求病人资料即时可查，学术论文引用的各种病史资料、数据真实可靠，经得起核对核查，一旦发生医疗纠纷，能够在倒置举证时出示必要的医疗文件，为此，从病人就诊伊始，我们在每个环节都按规定操作，直至科室指派的病史专员（主管技师兼职）归档。同时针刀病史档案，又分成纸质和电子两种，纸质病史由医生和患者双方签字，然后摄影后存入电脑，与患者登记数据库连接，以后检索起来就非常方便，（后面所列的三个附件是我们门诊针刀治疗的部分样本，特别是附件一，各种针刀治疗常见病的模板是不一样的，由于我们开展针刀治疗的时间不长，也还在不断完善之中，想借大会的机会以期抛砖引玉）。由于整个1800万常住人口的大上海，从事针刀治疗的大小医生不过区区二三十人，人家穷人的孩子是爹不疼，娘不爱，咱们是没爹没娘，所以，我们必须自律，自己严格要求自己，除了规范病史、操作之外，还制定一套针刀诊疗质控方法，每年上下半年自查一次。自我们开展针刀治疗以来，从没有发生过一起病人副反应事件，更没有发生过一起病人投诉事件。由于慕名而来的求诊者的不断增加，首先是院内的质疑声在逐步减少，本院职工以及家属求诊人数的不断增加，病人络绎不绝送来的感谢信和锦旗，从而不但减少甚至杜绝了包括院内的各种不和谐的声音，也进一步得到了院领导有力支持。为了能够在后朱汉章时代，使我们的针刀事业能够在正规、健康的道路上有序而快速地发展起来，能够得到更多的圈内圈外同行们、朋友们的认可和支持，因此，笔者认为，尽快建立一套标准的针刀质量控制体系实属迫切和必要。附件一： 编号： 上海市杨浦区市东医院康复医学科小针刀治疗病历姓名： 性别： 年龄： 职业： 联系电话： 门诊/住院号：主要病史：左/右肩关节疼痛活动受限 天周月年，逐渐加重，疼痛以夜间为甚，穿脱衣服不利，提物困难，有/无外伤史，有/无既往类似发作史，利多卡因过敏史，心脏病史，抗凝类药物使用史。体检和评定： 肩关节周围肌肉萎缩，喙突、肩峰下、肩前后方压痛（+），肩关节活动受限，以外展、后伸最为明显。可视模拟自评（VAS）：0 为无疼痛，10为能想象到最剧烈疼痛。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10肩关节活动障碍评分（上举+外旋+内旋）1、上举： 0分=150以上；3分=120以上；6分=90以上；9分=60以上；12分=30以上；15分=02、外旋： 0分=60以上；3分=30以上；6分=0以上；8分=-20以上； 9分=-20以下3、内旋： 0分=Th12以上；2分= L5 以上；4分= 臀部； 6分=其余以下诊断： 肩周炎小针刀治疗目标：1.松解粘连,刮除瘢痕.2.改善局部血液循环3.消炎镇痛小针刀治疗部位：（健侧卧位）1) 压痛点 2) 喙突 3) 肱骨大结节 4) 肩峰下滑囊 5) 其他：书中意外处理记录：（应详细记录术中突发情况以及采取的措施和过程） 预约治疗日期：年 月 日 手术医师： 年 月 日 治疗日期：年 月 日 疗效小结：痊愈 显效 有效 无效 加重 发生意外附件二：上海市杨浦区市东医院小针刀治疗知情同意书姓名： 性别： 年龄： 病室床号： 门急诊/住院号：婚否： 职业： 联系电话： 诊断： 手术时间：拟定治疗：小针刀治疗针刀治疗中可能发生的意外：1 对于针刀治疗恐惧的病人，体弱的病人，有可能出现晕针、断针、滞针、或神经血管意外损伤情况。2 有严重心脏病、出血性疾病、高血压的患者术前必须告知医生以免诱发并发症。针刀治疗后的注意事项：1. 1针刀治疗后可能出现以下几种结果：（1）临床治愈；（2）临床症状和（或）体征大部分消失或好转；（3）疗效不明显；（4）个别病人病情控制不明显。2. 针刀治疗后的24小时，患者不得洗澡，伤口处不得碰水，否则可能出现感染情况。3. 术后，应适当锻炼，或配合理疗有利于进一步康复。4. 术后三天内应来院复诊，如发生异常情况应及时就诊。5. 治疗一周前停服抗血小板、抗凝血药物。6. 上述情况已明知，同意针刀治疗。患者/代理人签字： 医师签字：20 年 月 日 20 年 月 日一联存病历二联交患者或代理人附件三： 上海市市东医院针刀诊疗质控表1项 目评 分制度管理(7分)科室质量督察管理制度(5分)病员须知公示(2分)科室计划(1分) 年度总结(1分) 人员考勤(1分)差错记录(1分) 疑难病例讨论(1分)人员构成(10分)针刀医师(5分)护士（师）(5分)进修情况(5分)医疗设备、场地(18分)诊疗场地布局(5分)基本设备(6分)设备保养完整性和使用可靠性(2分）治疗场所卫生条件和舒适性(5分)门诊室专用(1分）针刀治疗室(1分)专用洗手池（1分）医用消毒紫外线灯（1分）设备通过相关证明(1分)治疗车(1分)氧气瓶(1分)急救药(1分)止血带(1分)常用型号针刀(1分)消毒敷料（帖）(1分)卫生状况和舒适度(1分)消毒隔离器具(1分)消毒隔离制度(1分)消毒隔离制度执行记录(1分)治疗私密性(1分)针刀诊疗的规范化、合理性(40分)门诊、住院病史(10分)(每项2分)诊疗的合理性(10分)疼痛评分（VAS）(5分)进针位置标识(5分)术中情况记录、术者签名(5分)疗效小结(5分)1.一般情况2.病史3.查体和功能评定4.诊断5.注意事项满分10分较好8分一般6分较差4分很差2分极差0分满分5分较好4分一般3分较差2