利尿剂治疗高血压中国专家共识解读PPT课件.ppt

2020 1 27 1 利尿剂的临床药理学特点 2 3 噻嗪类利尿剂的降压疗效 4 利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐 5 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗 6 噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议 目录 1 利尿剂治疗高血压中国专家共识 概述 2020 1 27 2 利尿剂治疗高血压中国专家共识公布 2011年3月 发表于 中华高血压杂志 中华医学心血管病学分会高血压组发起从起草至定稿历时1年专家组经9轮反复讨论 2020 1 27 3 共识 专家组 主持共识起草 讨论的专家胡大一北京大学人民医院首都医科大学林曙光广东省人民医院广东省医学科学院霍勇北京大学第一医院共识起草专家陈鲁原广东省人民医院广东省医学科学院卢新政南京医科大学附属第一医院江苏省人民医院李悦哈尔滨医科大学附属第一医院参与共识讨论的专家 共约250位专家参与前期讨论 2020 1 27 4 我国高血压治疗率与达标率差距显著 CONSIDER研究 治疗率 达标率 90 1 96 35 6 48 2 一半以上经治高血压患者未能达标 全国7个地区 22个省市 自治区 46家医院的5206例高血压患者 2010年长城会资料 2020 1 27 5 我国高血压人群利尿剂使用率仅10 56 6 32 0 23 7 20 0 10 1 0 10 20 30 40 50 60 CCB ARB BB ACEI 利尿剂 高血压药物使用率 ChinaSTATUS研究 92家三甲医院 5086例高血压患者 中华心血管病杂志 2010 38 230 38 2020 1 27 6 近年来我国利尿剂使用愈趋下降 n 300 回顾性调查某三级甲等医院2003年与2007年原发性高血压住院病例高血压药物治疗情况 利尿剂 24 3 10 3 受体阻滞剂 16 7 29 0 RAAS抑制剂 57 0 64 0 钙拮抗剂 48 49 某三甲医院不同降压药使用率 福建用药杂志 2009 31 6 136 58 2003年2007年 2020 1 27 7 制订 共识 的目的 我国高血压人群日益增长 治疗率和控制率还很低 这种状况令人关注本篇专家共识旨在阐明对利尿剂治疗高血压的正确认识以及如何合理的使用 2020 1 27 8 目录 利尿剂的临床药理学特点 2 3 噻嗪类利尿剂的降压疗效 4 利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐 5 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗 6 噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议 1 利尿剂治疗高血压中国专家共识 概述 2020 1 27 9 利尿剂分类 Saunders 2006 11 10 ISBN 1416030530Hypertension acompaniontoBraunwald sheartdisease 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 襻利尿剂 肾髓襻升支粗段皮质部 阻断钠 钾 氯共同转运体 抑制对氯化钠的主动重吸收 作用于远曲小管 阻断钠 氯共同转运体 减少Na 和Cl 重吸收 远曲小管和集合管 抑制钠 氢共同转运体 抑制Na 再吸收和减少K 分泌 2020 1 27 10 噻嗪类利尿剂的降压机制 NEnglJMed2009 361 2153 64 2020 1 27 11 噻嗪类利尿剂药代动力学特征 NEnglJMed2009 361 2153 64 噻嗪样利尿剂清除半衰期和作用持续时间 均长于噻嗪型利尿剂 2020 1 27 12 不同噻嗪类利尿剂差异显著 NEnglJMed 2009 361 2153 64 吲达帕胺半衰期更长 14hvs9h 吲达帕胺亲酯性高 具有独特的舒张血管作用 CH3 NH N CI O SO2NH2 CI NH O O O O N2H S HN S 吲达帕胺 磺酰胺基 苯并噻二嗪环 2 甲基 二氢吲哚环 磺酰胺基 氢氯噻嗪 2020 1 27 13 目录 利尿剂的临床药理学特点 2 3 噻嗪类利尿剂的降压疗效 4 利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐 5 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗 6 噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议 1 利尿剂治疗高血压中国专家共识 概述 2020 1 27 14 JAMA 1991 265 3255 3264 低剂量噻嗪类利尿剂是起始降压的优选 研究开始时12 5mg氯噻酮可使50 患者达标 随访5年后仍有30 患者保持此低剂量增加至25mg时使另外20 人群达标 25mg氯噻酮 12 5mg氯噻酮 SHEP研究 2020 1 27 15 氯噻酮降压疗效优于CCB ACEI JAMA 2002 288 2981 2997 多中心双盲RCT n 33357 高血压患者 55岁 合并 1项危险因素 比较氯噻酮 12 5 25mg d 氨氯地平 2 5 10mg d 或赖诺普利 10 40mg d 疗效 随访4 9年 主要终点为致死性CHD或非致死性心肌梗死 0 1 2 3 4 5 6 130 135 140 145 150 133 9 134 7 135 9 P 03 P 001 136 9 138 5 140 0 P 001 P 001 氨氯地平 赖诺普利 氯噻酮 年 ALLHAT研究 2020 1 27 16 吲达帕胺较ARB和CCB降压疗效更佳 0 5 2 6 3 0 0 2 3 吲达帕胺 坎地沙坦 氨氯地平 p 0 020 p 0 067 吲达帕胺降压疗效较ARB CCB更佳 吲达帕胺不影响单纯收缩期高血压患者舒张压 AJH2006 19 113 121 X CELLENT研究 n 1758 高血压或单纯收缩期高血压 随机分为吲达帕胺缓释片 坎地沙坦 氨氯地平或安慰剂治疗12周 其中576例接受动态血压监测 AMBP 16 7 15 9 16 2 0 10 20 吲达帕胺 坎地沙坦 氨氯地平 SBP mmHg 1 2020 1 27 17 吲达帕胺缓释片1 5mg降压疗效优于HCTZ25mg n 128 单纯收缩期高血压患者 平均年龄72 4岁 随访12周 EmeriauJP etal JHypertens 2001 19 343 350 P 0 117非劣效性比较 2020 1 27 18 噻嗪类利尿剂降压差异性值得关注 2020 1 27 19 目录 利尿剂的临床药理学特点 2 3 噻嗪类利尿剂的降压疗效 4 利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐 5 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗 6 噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议 1 利尿剂治疗高血压中国专家共识 概述 2020 1 27 20 噻嗪类利尿剂循证资料翔实 1967年 在具有里程碑意义的美国退伍军人管理局合作研究1995年以前完成的18个随机对照试验 RCTs 2001年PROGRESS研究2002年ALLHAT研究2003年BPLTTC荟萃分析2007年ADVANCE研究2008年HYVET研究 2020 1 27 21 利尿剂降压的初期循证依据 JAMA 1967Dec11 202 11 1028 34 JAMA 1970 17 213 7 1143 52JAMA 1979 242 23 2562 71 噻嗪类利尿至今已经走过50余年的循证历程其中若干临床研究具有里程碑意义 美国退伍军人管理局协作研究 II 绝对风险降低 相对风险降低p 0 01 1979 以利尿剂为基础的阶梯治疗vs 标准治疗 1970 总死亡 高血压检测与随访计划 HDFP 主要心血管事件 利尿剂为基础的积极降压治疗vs安慰剂 主要心血管事件 利尿剂为基础的积极降压治疗vs安慰剂 美国退伍军人管理局协作研究 I 1967 2020 1 27 22 ALLHAT 奠定噻嗪类利尿剂一线治疗地位 噻嗪类利尿剂预防心脑血管事件与ACEI CCB无差异 预防脑卒中优于ACEI 且有价格优势 应作为降压一线治疗用药 JAMA 2002 288 2981 2997 多中心双盲RCT n 33357 高血压患者 比较氯噻酮 12 5 25mg d 氨氯地平 2 5 10mg d 或赖诺普利 10 40mg d 疗效 随访4 9年 2020 1 27 23 META分析 小剂量利尿剂是预防CVD最有效的一线治疗之一 JAMA 2003 289 2534 2544 Meta分析 42项临床RCT研究 n 192478 高血压患者 2020 1 27 24 纳催离缓释片心脑血管保护循证证据高度一致 平均年龄83岁 平均年龄66岁 平均年龄64岁 HYVETCollaborativeGroup NEnglJMed 2008 358 1887 1898 ADVANCECollaborativeGroup Lancet 2007 370 829 840 PROGRESSCollaborativeGroup Lancet 2001 358 1033 1041 P 0 05Vs对照组 P 0 05Vs对照组 P 0 05Vs对照组 全因死亡 全因死亡 致死性和非致死性卒中 28 14 21 有脑血管病史的患者N 6 105 2型糖尿病患者N 11 140 老年高血压患者N 3 845 2020 1 27 25 吲达帕胺和氯噻酮降低事件显著优于HCTZ JAmCollCardiol2011 57 590 600 JACC最新公布的HCTZMETA分析提示 12 5 25mgHCTZ降压及改善预后疗效劣于其他药物 视为一线降压药物是不明智的 如果临床需要使用噻嗪类利尿剂 应选择吲达帕胺或氯噻酮 2020 1 27 26 多项权威指南推荐利尿剂作为高血压治疗首选用药 HypertensionResearch 2009 32 33 39http www nice org uk nicemedia live 10986 30114 30114 pdf Hypertension 2003 42 1206 1252EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2020 1 27 27 利尿剂适用于大多数无利尿剂禁忌证高血压患者的初始和维持治疗 尤其适合老年高血压 单纯收缩期高血压血压控制不佳 难治性高血压充血性心力衰竭合并高血压 利尿剂降压的优势人群 2020 1 27 28 老年高血压人群使用利尿剂达标率高 66 1 3 起始服用 受体阻滞剂人群单药达标率 起始服用利尿剂降压亚组单药达标率 达标 n 4595 n 2040 未达标 系统回顾 入选10项临床研究 n 16164 60岁老年高血压患者 JAMA 1998 279 1903 1907 老年人群 2020 1 27 30 利尿剂显著降低老年高血压心血管事件 BMJ 1992 304 405 12 JAMA 1991 265 3255 3264 Lancet 1991 338 8778 1281 5 90年代初期 3项大规模老年降压研究的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险 MRC1 老年高血压 利尿剂vs 安慰剂 冠脉事件 SHEP2 单纯收缩期高血压 利尿剂 受体阻滞剂vs 安慰剂 冠脉事件 STOP hypertension3 老年高血压 利尿剂 受体阻滞剂vs 安慰剂 死亡 p 0 01 老年人群 2020 1 27 31 利尿剂降低老老年人群脑卒中风险 HYVET研究 NEnglJMed 2008 358 1887 98 主要终点 致死或非致死性脑卒中 多中心RCT n 3845 80岁 原发性高血压 SBP 160mmHg 利尿剂 吲达帕胺 或安慰剂治疗 如血压未达到150 80mmHg则加用ACEI 培哚普利 主要终点为致死性和非致死性脑卒中 0 0 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 1 2 3 4 5 收缩压 舒张压 安慰剂组积极治疗组 以利尿剂为基础 经治2年后两组血压达标率 48 0 vs 19 9 P 0 001 年 0 1 2 3 4 5 6 7 8 安慰剂组积极治疗组 以利尿剂为基础 0 1 2 3 4 事件率 血压 mmHg 30 老年人群 2020 1 27 32 NICE 年龄 55首选噻嗪类利尿剂 英国高血压指南 NICE 从实用角度出发 建议以年龄为界 年龄 55岁的患者应首选噻嗪类利尿剂或CCB A 老年人群 http www nice org uk 2020 1 27 33 利尿剂是难治性高血压患者治疗的关键用药 未应用利尿剂 或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一 增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段 AHA难治性高血压诊断评估和治疗声明2008 难治性高血压患者液体容量负荷重 利尿剂 尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要 Hypertension2008 51 1403 1419 难治性高血压 2020 1 27 34 难治性高血压加用利尿剂降压疗效显著 n 1411 难治性高血压 在已有三种降压药基础上 加用螺内酯 平均剂量为25mg 降压 中位数治疗时间为1 3年 难治性高血压 160 140 120 100 80 60 40 20 0 联合螺内酯前 联合螺内酯后 联合螺内酯前 联合螺内酯后 159 1 135 1 85 3 75 8 SBP 21 9 95 CI20 8 23 0 DBP 9 5 95 CI9 0 10 1 Hypertension2007 49 839 845 ASCOT BPLA难治性高血压亚组 2020 1 27 35 纳催离缓释片显著降低高血压患者心力衰竭风险 高血压合并心力衰竭 多中心RCT n 3845 80岁 原发性高血压 SBP 160mmHg 利尿剂 吲达帕胺 或安慰剂治疗 如血压未达到150 80mmHg则加用ACEI 培哚普利 主要终点为致死性和非致死性脑卒中 NEnglJMed2011 364 11 21 0 1 2 3 4 5 6 7 心衰发生率 1 2 3 4 以吲达帕胺为基础的积极降压组 安慰剂组 64 风险降低 2020 1 27 36 心力衰竭是利尿剂的强适应证 Hypertension2003 42 1206 1252 JNC7降压药物强适应证 高血压合并心力衰竭 2020 1 27 37 2010加拿大指南高血压的推荐 利尿剂在指南地位 2020 1 27 38 目录 利尿剂的临床药理学特点 2 3 噻嗪类利尿剂的降压疗效 4 利尿剂降压治疗的循证证据与指南推荐 5 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗 6 噻嗪类利尿剂的不良反应与使用建议 1 利尿剂治疗高血压中国专家共识 概述 2020 1 27 39 其他类降压药物联合利尿剂的优势 利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效 形成优势互补 这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药应用后液体潴留作用 Kaplan临床高血压 第十版 血压 血压 CCB等血管扩张剂 肾钠潴留 体液容量增加 醛固酮 肾素 血管扩张 2020 1 27 40 利尿剂与RAAS抑制剂联合降压疗效显著 利尿剂联合降压达标率显著高于双倍剂量ARB ClinDrugInvest 2002 22 553 560 n 47 高血压患者 随机予厄贝沙坦单药或吲达帕胺 培哚普利联合降压治疗12周 2020 1 27 41 80 60 40 20 180 160 140 120 100 0 单药治疗血压控制不佳患者加用纳催离缓释片提高达标率 n 2073 接受单一降压药物治疗 ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂 ARB CCB 治疗未达标患者 在原有用药的基础上加用吲达帕胺缓释片1 5mg治疗3个月 CurrMedResOpin2007 23 2929 2936 全部患者 ACEI 基线DBP3月时DBP BB CCB ARB 与基线相比p 0 001 基线SBP3月时SBP 单药治疗血压控制不佳患者联合吲达帕胺有效降低血压 2020 1 27 42 利尿剂联合ACEI显著降低卒中再发 28 26 10 20 卒中再发 心力衰竭 严重冠脉事件 认知功能减退 P 0 0001 P 0 02 5 15 25 30 0 26 P 0 02 P 0 01 19 35 相对风险降低 Lancet 2001 358 1033 41 n 6105 既往脑卒中 TIA患者 随机分为基于ACEI的积极治疗 ACEI基础上加用利尿剂 或ACEI单药 联合安慰剂 两组 随访4年 主要终点为脑卒中 2020 1 27 43 0 720 700 720 720 660 700 680 680 761 030 60 CCB联合利尿剂显著降低脑卒中风险 n 9800 中国高血压人群 合并1项或2项心血管危险因素或疾病 在小剂量利尿剂的基础上随机予非洛地平或安慰剂治疗 平均随访40个月 JournalofHypertension2005 23 2157 2172 中风致死性非致死性全部心血管事件全部心脏事件全因死亡心血管死亡冠脉事件心衰新发糖尿病癌症 非洛地平11 22 19 115 24 67 14 64 51 13 62 6 安慰剂15 93 112 721 26 69 66 46 21 73 53 9 风险比 95 CI 每1000例 年 0 4 0 6 0 8 1 0 1 5 2 0 非洛地平 利尿剂更佳 安慰剂更佳 FEVER研究 2020 1 27 44 联合纳催离缓释片降压显著降低糖尿病心血管事件风险 Lancet2007 370 829 40 主要终点结果 R 165 155 145 135 125 115 105 95 85 75 65 6 12 18 24 36 收缩压 舒张压 安慰剂培哚普利 吲达帕胺 42 0 0 累积发生率 平均血压 mmHg 48 54 60 145 81 5 6mmHg 95 CI 5 2 6 0 p 0 0001 2 2mmHg 95 CI 2 0 2 4 p 0 0001 随访时间 月 n 11140 2型糖尿病 随机予培哚普利 吲达帕胺复方制剂或安慰剂治疗 随访5年 主要终点为主要大血管 微血管事件 包括CVD死亡 非致死性脑卒中或非致死性心肌梗死 新发肾病或恶化或糖尿病视网膜病 安慰剂培哚普利 吲达帕胺 10 20 6 12 18 24 36 42 48 54 60 30 30 随访时间 月 2020 1 27 45 利尿剂与其他类药物联合注意事项 交感神经系统 RAAS 利尿剂 CCB CCB与利尿剂联合方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者 不推荐HCTZ联合 受体阻滞剂用于伴代谢综合征 糖耐量异常或糖尿病的高血压患者 ASCOT BPLA研究 2020 1 27 46 ESC2009高血压指南再评价推荐的联合用药优选之一 ESC高血压指南2009再评价 优选利尿剂 RASI CCB JournalofHypertension2009 27 2121 2158 2020 1 27 47 利尿剂在联合用药策略中的重要地位 EurHeartJ 2007 28 1462 1536 2007ESC ESH明确指出利尿剂在联合治疗中的重要地位 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 AR