中国高血压防治指南更新解读PPT课件.ppt

2010版中国高血压防治指南更新解读 1 2010版中国高血压指南更新 2011年5月 2010版 中国高血压防治指南 新闻发布会 卫生部疾病预防控制局 高血压联盟 中国 国家心血管病中心 2 目录 我国人群高血压流行情况高血压与心血管风险高血压的治疗原则特殊人群的高血压处理 3 中国高血压人群流行情况 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每年新增高血压1000万 目前全国高血压患者至少2亿 每5个成人中就有1人患高血压 高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一我国高血压人群从南到北 高血压患病率递增 不同民族之间存在差异我国是脑卒中高发区 卒中 MI 5 1 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键我国高血压患者总体知晓率 治疗率和控制率较低 分别低于50 40 和10 中国高血压防治指南2010 4 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2007 中国大陆人群不同年龄高血压患病率 2002年 5 6 2010版 中国高血压防治指南 我国60岁及以上老年人1 78亿 占总人口13 26 老年人群高血压患病率为49 约每2位60岁以上人中就有1人患高血压 约有老年高血压患者8000万老年高血压常与多种疾病并存 并发症多 常并发冠心病 心力衰竭 脑血管疾病 肾功能不全 糖尿病等 老年高血压的流行现状 6 7 2010版 中国高血压防治指南 年龄 65岁 血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压 SBP 140mmHg和 或 舒张压 DBP 90mmHg 可定义为老年高血压 若SBP 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 ISH 老年高血压定义 7 中国高血压患者知晓率治疗率控制率低 我国2次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 n 950356 15岁 n 272023 18岁 我国15组人群知晓率 治疗率和控制率变化 知晓率治疗率控制率 中国高血压防治指南2010 8 高血压是心脑血管疾病首位危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 2020 1 27 9 目录 我国人群高血压流行情况高血压与心血管风险高血压的治疗原则特殊人群的高血压处理 10 高血压与心血管风险 不论采用哪种测量方法 诊室血压 动态血压或家庭血压 血压水平与脑卒中 冠心病事件的风险均呈连续 独立 直接的正相关关系 与舒张压相比 收缩压与心血管风险的关系更为密切 目前 冠心病事件迅速增加 但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症 亚洲人群血压升高与脑卒中 冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强 每升高10mmHg收缩压 亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53 与31 而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24 与21 11 中国高血压防治指南 2010 实验室检查的更新 更加重视对心血管危险因素的检测 12 影响高血压患者心血管预后的重要因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 糖耐量受损 2小时血糖7 8 11 0mmol L 和 或空腹血糖异常 6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dL 或LDL C 3 3mmol L 130mg dL 或HDL C10 mol L 心血管危险因素 去掉 缺乏体力活动 CRP 新增 新增 变化 13 影响高血压患者心血管预后的重要因素 左心室肥厚 心电图 Sokolow Lyons 38mv或Cornell 2440mm mms 超声心动图LVMI 男125 女120g m2 颈动脉超声IMT 0 9mm 或动脉粥样斑块 颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 臂血压指数 0 9 选择使用 估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dL 女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dL 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 靶器官损害 TOD 去掉 X线诊断LVH 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 新增 新增 新增 细化 14 影响高血压患者心血管预后的重要因素 脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐 男性 133mol L 1 5mg dL 女性 124mol L 1 4mg dL 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dL 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dL 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 伴临床疾患 原为并存的临床情况 ACC 糖尿病原为单独一列 现并入伴临床疾患一列 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 新增 15 高血压患者心血管风险水平分层 糖尿病定义为很高危 16 目录 我国人群高血压流行情况高血压与心血管风险高血压的治疗原则特殊人群的高血压处理 17 高血压治疗的基本原则 1 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其他危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 2 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 3 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 18 治疗目标 标准目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物 使血压达到治疗目标 同时 控制其他的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 基本目标 对检出的高血压患者 在非药物治疗的基础上 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 包括短效药物每日2 3次使用 使血压达到治疗目标 同时 尽可能控制其它的可逆性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 根据国情设定两个治疗目标 19 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 高危患者的血压目标证据不足 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病 肾脏病 冠心病患者 一般降至130 80mmHg以下 脑卒中后一般目标为140 90mmHg以下 能耐受 逐步达标 但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 20 治疗目标值 高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 需要治疗所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 细化降压目标 21 高血压药物治疗的原则 小剂量 优先选择长效制剂 联合应用 个体化 2010中国高血压防治指南 2020 1 27 22 本指南建议CCB ACEI ARB 利尿剂和 受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂 均可作为降压治疗初始用药或长期维持用药 单药或联合治疗应根据患者的危险因素 亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况 合理使用药物 优先选择某类降压药物 有时又可将这些临床情况称为适应证 中国高血压防治指南2010 高血压药物选择的建议 CCB 钙拮抗剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 23 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 2010中国高血压防治指南 降压治疗初始单药或联合用药 2020 1 27 24 D CCB 噻嗪类利尿剂 D CCB ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 D CCB ARB ACEI 噻嗪类利尿剂 D CCB 阻滞剂 我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案 2010中国高血压防治指南 D CCB 二氢吡啶类CCB ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 2020 1 27 25 常用降压药种类的临床选择 ARB ACEI适应症得到扩展 新增4项 26 常用降压药物 较2005年指南新增的药物类别 新增直接肾素受体抑制剂累类药物 阿利吉仑 剂量150 300mg新增 固定配比复方制剂表 列出5种传统复方制剂 13种新型复方制剂及3种降压药与非降压药物组成的复方制剂 28 目录 我国人群高血压流行情况高血压与心血管风险高血压的治疗原则特殊人群的高血压处理 29 30 2010版 中国高血压防治指南 老年高血压患者的血压应降至150 90mmHg以下 如能耐受可降至140 90mmHg以下 80岁以上的高龄老年人降压目标 150 90mmHg 目前尚不清楚老年高血压降至140 90mmHg以下是否有更大获益 老年高血压的治疗目标 30 31 收缩压随年龄增加而增加 NHANESIII 31 32 老年人群中ISH的患病率 FraminghamStudy 弗明翰研究中老年男性 65 89岁 高血压类型 弗明翰研究中老年女性 65 89岁 高血压类型 弗明翰研究中ISH的定义为 SBP 160mmHg DBP 90mmHg 老年男性ISH患病率57 3 老年女性ISH患病率65 2 单纯舒张 压升高 12 4 高血压 30 3 ISH 57 3 ISH 单纯舒张压升高 高血压 单纯舒张 压升高 7 1 高血压 27 7 ISH 65 2 32 老年收缩期高血压特点与治疗参考 特点 大于 岁高血压 多伴危险因素 收缩压高 舒张压不高 易发生体位性低血压治疗 小剂量开始 密切监测坐立位血压 D 参考建议 15 6 观察15 179 6 试用小剂量利尿剂 18 6 初始小剂量降压药 15 60 老年降压治疗 33 INCLUSIVE研究 73 n 386 56 n 254 73 n 212 72 n 191 75 n 119 血压控制达标率 82 n 436 NeutelJM etal JClinHypertens2005 7 578 586 厄贝沙坦 HCTZ 安博诺 在不同患者群中的降压作用 1 27 2020 34 INCLUSIVE研究 老年高血压达标率BPGoalAttainmentatWeek2 10 and18byAgeGroup AgeGroup 65years 65years SBPgoal AtWeek234AtWeek105752AtWeek187973DBPgoal AtWeek22763AtWeek106586AtWeek187896 AmJGeriatrCardiol 2008 17 27 2020 1 27 35 安博诺治疗老年高血压 降压强效 INCLUSIVE研究亚组分析显示安博诺 治疗半年仍可显著降低收缩压达23mmHg CushmanWCetal AmJGeriatricCardiol2008 17 27 36 2020 1 27 36 安博诺治疗中国老年高血压 血压达标率近91 谢玉兰等 现代医学2006 34 6 417 9 2020 1 27 37 脑卒中二级预防降压目标和药物选择 血压目标一般应达到 140 90mmHg 常用的5种降压药物利尿剂 钙拮抗剂 ACEI ARB及 阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用 利尿剂及某些降压药物可能效果更好 高Hcy与卒中发生有关 叶酸补充预防卒中 38 建议有稳定性冠心病 不稳定型心绞痛 非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平为 130 80mmHg 如患者有闭塞性冠心病 糖尿病或年龄大于65岁 舒张压应维持在60mmHg以上 因此 临床医师仔细评估与心肌缺血共存的不良症状和体征 冠心病降压治疗的目标水平 39 对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血压患者 应积极控制高血压 降压的目标水平为 130 80mmHg 对于持续高血压患者 或高血压伴左心室肥厚 或伴左心室功能障碍但无心衰症状和体征的患者 治疗目标亦为 130 80mmHg 这样做有利于预防出现心衰的症状和体征 高血压合并心力衰竭降压治疗的目标水平 40 LIFE研究 氯沙坦显著逆转左室肥厚 LIFE研究 氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow Lyon指数的下降率 Cornell指数 QRS RaVL SV3 mm ms Sokolow Lyon指数 SV1 RV5或V6 mm 8 Dahlof B etal Lancet 2002 359 995 1003 Cornell指数 Sokolow Lyon指数 P 0 0001 氯沙坦 阿替洛尔 下降百分比 41 HEAAL研究 氯沙坦150mg d较50mg d进一步改善HF患者预后 HEAAL试验中大部分患者已接受 受体阻滞剂 72 治疗 这一比例远高于既往的Vel HeFT 38 和CHARM研究 55 因此这一额外获益更显可贵 也为未来ARB和ACEI在HF领域的对照研究提供了重要启示 2009年AHA科学年会上公布的HEAAL研究 42 降压目标有争议一般糖尿病的降压的目标水平为 130 80mmHg 伴严重血管狭窄或老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至 140 90mmHg ACEI或ARB首先考虑使用 作为初始治疗或联合用药的基础治疗 往往加CCB 利尿剂 BK 糖尿病降压治疗的目标 43 LIFE研究糖尿病亚组 氯沙坦显著降低心血管复合终点风险 LIFE研究 随访66月间出现首要事件的患者百分率 风险人数氯沙坦586569558548532520513501484459237127阿替洛尔60958856255254052750748647243420499 心血管死亡 卒中和心肌梗塞的主要复合终点 阿替洛尔 氯沙坦 612182430364248546066 0 2 4 6 8 10 12 ARR 24 5 p 0 031URR 26 7 p 0 017 9 LindholmLHetal Lancet 2002 359 1004 1010 出现首要事件的患者百分率 44 目标血压应控制在130 80mmHg以下 ACEI或ARB既有降压 又有降低蛋白尿的作用 因此 对于高血压伴肾脏病患者 尤其有蛋白尿患者 应作为首选 如不能达标可加用长效钙拮抗剂 利尿剂 若肾功能显著受损如血肌酐水平 3mg dl 或肾小球滤过率低于30ml min或有大量蛋白尿 此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂 可用袢利尿药 高血压伴慢性肾脏病的降压治疗 45 氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者的蛋白尿水平 RENNAL研究 糖尿病肾病患者的蛋白尿水平较基线的改变 0 12 24 36 48 月 蛋白尿平均改变 60 40 20 0 20 40 安慰剂762632529390130氯沙坦751661558438167 共降低35 P 0 001 11 BrennerBMetalNEnglJMed2001 345 12 861 869 46 RENNAL研究 氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者终末期肾病 ESRD 风险 月 ESRD发生率 0 12 24 36 48 0 10 20 30 安慰剂76271561034742氯沙坦75171462537569 风险降低28 P 0 002 11 BrennerBMetalNEnglJMed2