社区呼吸道感染病原学与抗菌药物的合理应用PPT课件.ppt

社区呼吸道感染病原学与抗菌药物合理应用 1 初始恰当经验抗菌治疗降低患者死亡率 1 RiceLB CleveClinJMed 2007 74Suppl4 S12 20 2 TimothyL etal SeminRespirCritCareMed2012 33 213 219 临床稳定 定义为咳嗽气短改善 体温低于37 8 超过8h 白细胞计数正常 口服及胃肠道吸收无障碍 2 社区呼吸道感染是临床诊治的最常见感染性疾病之一1社区感染是院内感染的4倍 其中社区感染最常累计部位为呼吸道感染 约为46 1对社区呼吸道感染进行病原学调查和耐药监测 定期向临床医师通报最新病原学药敏情况和病原学变迁 可使临床医师做到更合理使用抗菌药物2 耐药监测为临床提供致病菌耐药情况 发病率 1 1 刘又宁 中华结核和呼吸杂志 2011 34 7 5582 李宝全等 中华医院感染学杂志 2002 12 8 611 613 自2000年以来 我国进行多次呼吸道感染病原菌的耐药监测 3 社区获得性肺炎病原学构成复杂多样 不同诊治场所中 患者常见病原体状况2 门诊患者 40 50 病原体不明 肺炎链球菌 9 20 所有痰培养患者 肺炎支原体 13 37 所有血清学患者 肺炎衣原体 17 嗜肺军团菌 0 7 13 住院患者 非ICU 肺炎链球菌 20 60 流感嗜血杆菌 3 10 金葡菌 G 肠杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒 10 ICU患者肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 非典型病原体 流感嗜血杆菌等是社区获得性肺炎常见致病菌1 SongJHetal InternationalJournalofAntimicrobialagents 2008 31 107 114 ThomasMetal Drugs2003 63 2 181 205 一项2002 2004年亚洲地区前瞻性耐药监测 ANSORP 在955例CAP患者中 390例病原学检测阳性其中有60例患者提示混合感染 未列出混合感染百分比 4 社区获得性肺炎病原学进展 Q1 社区获得性肺炎病原学现状 5 JohanssonN etal ClinInfectDis 2010 50 2 202 9 病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比 肺炎链球菌是CAP中最常见致病菌 2004 2005年一家瑞典医院对184例CAP的前瞻性流行病学监测研究显示 肺炎链球菌 非典型病原体等是导致CAP的重要原因 全球各地区众多研究得出相似结论 肺链及非典是CAP的主要致病菌致病菌构成与治疗场所及患者年龄 病情严重程度相关 6 就诊场所及年龄对CAP致病菌构成的影响 2006 2007年AlbertoCapelastegui等学者对CAP流行病学及相关因素进行研究 研究背景 CAP病原学与住院 门诊 年龄等存在相关性 病原学影响患者预后 多数研究仅对住院患者进行调查 本研究旨在对门诊及住院患者进行比较 研究设计 评估CAP病原学 研究致病菌不同及患者特点 护理相关 临床预后等关系 对700例成人CAP患者研究 其中276例住院患者 424例门诊患者 其中有390例患者细菌培养阳性 CapelasteguiA etal BMCInfectDis 2012Jun12 12 1 134 7 肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体 从总体数据分析来看 在390例病原学检测阳性患者中 肺链占43 6 非典型病原体占30 9 CapelasteguiA etal BMCInfectDis 2012Jun12 12 1 134 8 年龄不同CAP患者致病菌构成比率有所不同 从年龄分层来看 390例病原学检测阳性患者中 随年龄增加 肺链检出率相对增高 非典型病原体在年轻患者中检出率较高 CapelasteguiA etal BMCInfectDis 2012Jun12 12 1 134 病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比 不同年龄段中 组间均存在明显统计学差异 肺链P 0 0001 支原体P 0 0001 衣原体P 0 3 军团菌P 0 001 9 就诊场所不同CAP患者致病菌构成比率有所不同 CapelasteguiA etal BMCInfectDis 2012Jun12 12 1 134 病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比 住院患者与门诊患者组间均存在明显统计学差异 P 0 05 10 疾病严重程度影响CAP致病菌构成 2006 2007年AlbertoCapelastegui等学者对CAP流行病学及相关因素进行研究 研究背景 CAP病原学与患者疾病严重程度等因素密切相关 本研究旨在探究不同严重程度患者病原学差异 研究设计 评估CAP病原学 研究致病菌构成与患者严重程度 治疗场所等的关系 1996 2008年的纳入3524例CAP患者的流行病学监测研究 528例门诊患者 2995例住院患者 其中有1463例患者细菌培养阳性 Cill nizC etal Thorax 2011Apr 66 4 340 6 胸科 杂志影响因子 6 84 11 PSI评分不同CAP患者致病菌构成存在差异 连续多年 大样本国外流调显示 肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌 非典型病原体在轻中度患者中所占比例高 混合感染较为常见 病原学检测阳性中各病原体所占百分比 PSI评分 是CAP患者常用评分标准 分为 级 随评分增加 疾病严重程度增加 不同严重程度患者组间均存在统计学差异 非典型病原体P 0 001 肺链P 0 728 流感嗜血杆菌P 0 488 卡他莫拉菌P 0 961 铜绿假单胞菌P 0 001 混合感染P 0 217 Cill nizC etal Thorax 2011Apr 66 4 340 6 PSI评分相关 12 疾病严重程度不同CAP患者致病菌构成不同 CURB 65评分与PSI评分数据结论相似 肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌 非典型病原体在轻中度患者中所占比例高 混合感染较为常见 病原学检测阳性中各病原体所占百分比 CURB评分 是CAP患者常用评分标准 分为0 5分 随评分增加 疾病严重程度增加 不同严重程度患者组间均存在统计学差异 非典型病原体P 0 001 肺链P 0 092 流感嗜血杆菌P 0 638 卡他莫拉菌P 0 097 铜绿假单胞菌P 0 001 混合感染P 0 806 Cill nizC etal Thorax 2011Apr 66 4 340 6 CURB 65评分相关 13 我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位 2003 2004年我国CAP的流行病学监测研究显示 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位 以细菌合并非典型病原体居多 刘又宁陈民钧赵铁梅 等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 1 3 8 14 我国不同年龄CAP患者致病菌构成情况 刘又宁陈民钧赵铁梅 等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 1 3 8 15 阴性菌引起的社区呼吸道感染较为少见 阴性菌引起CAP的发病率 国外研究显示 革兰阴性菌导致社区呼吸道感染发病率低 约2 左右 1 FalgueraM etal Respirology 2009Jan 14 1 105 11 2 RuizLA etal Infection 2010Dec 38 6 453 8 16 我国CAP患者中阴性菌所占比例亦较低 N 324 我国一项纳入665例不同严重程度CAP患者病原学总体分析显示 革兰阴性菌中最常见的流感嗜血杆菌 5 4 肺炎克雷伯菌 3 8 而铜绿假单胞菌仅为0 8 病原学检测阳性中革兰阴性菌的比例 我国一项于中国7个城市12个中心进行为期1年的CAP病原体的流行病学调查 其中有324例患者细菌培养呈阳性注 柱图数据结果为单一致病菌感染的检出率 未计算混合感染 其他致病菌 包括肺链和非典型病原体等 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期 17 社区呼吸道感染病原学新进展 Q1 社区呼吸道感染病原学现状 A1 国内外病原学研究均显示 肺炎链球菌 非典型病原体是社区呼吸道感染主要致病菌 混合感染占重要地位 其中阴性菌所占比例低 18 国内外研究显示 CAP病原学相关影响因素多治疗场所 门诊 住院ICU 不同 致病菌构成存在差异患者年龄因素同样影响致病菌构成情况随疾病严重程度增加 患者致病菌构成有所变化总体上看 肺链和非典是CAP患者主要致病菌 并且混合感染占重要地位 因此 恰当抗菌治疗应覆盖这两种主要致病菌 19 社区获得性肺炎耐药新进展 Q3 社区获得性肺炎中 肺炎链球菌耐药值得关注吗 20 世界范围内社区呼吸道感染致病菌耐药情况 2003 2004 21 SahmDFetal PostgradMed 2008 120 16 24 我国最新社区获得性感染耐药监测结果 2009 2010年王辉等学者对我国社区获得性感染病原菌及耐药情况进行研究 研究背景 随着抗菌药物不合理使用 病原菌常规用药如 内酰胺类等耐药率高 大环内酯类等耐药率亦有所增高 本研究旨在探究社区获得性感染病原菌的耐药情况 研究设计 收集2009 2010年全国6城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌 其中金黄色葡萄球菌421株 肺炎链球菌420株 肺炎克雷伯杆菌404株 流感嗜血杆菌313株 溶血性链球菌属149株 卡他莫拉菌86株采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的MIC值 利用头孢硝噻吩试验测定 内酰胺酶的产生情况 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2012 35 2 113 119 影响因子为1 494 22 各种抗菌药物的耐药率 CARTIPS监测研究提示 我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重 2009年 2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测 CARTIPS 结果显示 社区呼吸道感染致病菌耐药情况不容乐观 一项2009 2010年我国成人CAPTIPS的耐药研究 收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原体 王辉等 中华结核和呼吸杂志 2012 35 2 113 119 23 肺炎链球菌对大环内酯的耐药机制 肺炎链球菌对大环内酯耐药严重 高水平耐药ermB基因占79 1 ermB和mefA基因占10 1 ermB基因编码细菌23SrRNA甲基化酶作用下 使其对抗生素的亲和力减低 称为MLSB耐药表型mefA基因编码细菌主动外排泵功能加强 使得14和15元大环内酯类抗生素从细胞内泵出增加 称为M耐药表型我国与美国肺炎链球菌对大环内酯类耐药机制存在差异 1 袁丽萍等 中国药师 2006 9 4 367 369 2 DJ etal JAntimicrobChemoth 2002 50 suppl 39 473 ZhaoTiemei LiuYouning etal AntimicrobAgentsChemother 2004 48 10 4040 24 国内外指南对大环内酯类推荐意见存在差异 对于既往健康 无耐药肺炎链球菌感染危险因素门诊患者推荐使用 大环内酯类 阿奇霉素 克拉霉素或者红霉素 或多西环素 MandellLAetal ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2006 29 10 651 655 国外指南 2007年美国CAP诊治指南 IDSA ATS 推荐2 国内指南 2006年中国CAP诊治指南 中华医学会呼吸病学分会 推荐1 25 1 C Zhaoetal DiagnMicrobiolInfectDis 2012Jun 73 2 174 81 2 CunninghamM etal FutureMicrobiol 2012 7 6 733 753 阿莫西林 克拉维酸 高剂量青霉素 头孢曲松 对肺炎链球菌敏感率 对肺炎链球菌敏感率 肺炎链球菌对 内酰胺药物敏感率逐年降低 我国2005 2010年耐药研究结果1 国外1998 2009年耐药研究2 国内外多年耐药监测显示 肺炎链球菌对 内酰胺类敏感率逐年降低如肺炎链球菌对头孢克洛 头孢呋辛敏感率低于40 26 肺炎链球菌对左氧氟沙星耐药问题 肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药情况已逐渐出现1 3莫西沙星抗菌活性优于左氧 对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低407年美国IDSA ATS成人CAP指南3和2011年欧洲ERS ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推荐使用左氧氟沙星剂量提高到750mg 日5 6 n 514 n 713 n 950 2006 20071 20082 20093 肺链对左氧耐药率 1 肖永红等 中国抗生素杂志 2008 33 10 592 596 2 肖永红等 中华医院感染学杂志 2010 20 16 2377 2383 3 郑波等 中国临床药理学杂志 2011 05 335 339 4 JacobsE etal IntJAntimicrobAgents 2009Jan 33 1 52 7 5 MandellLAetal ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 6 WoodheadM etal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24 莫西沙星 左氧氟沙星 肺炎链球菌株数目 株 MIC ug ml 莫西沙星对肺炎链球菌MIC显著低于左氧 27 我国多年耐药监测结果显示 莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感 1 王辉等 中华检验医学杂志 2006 29 10 873 8772 王辉等 中华检验医学杂志 2007 30 11 1242 12473 汪复 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 94 汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 3335 汪复等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3296 WangHetal IntJAntimicrobAgents 2011Nov 38 5 376 83 2005 2005 2006 2006 2007 2008 2009 2010 年 肺炎链球菌敏感率 我国多年的耐药监测显示 莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感 28 社区呼吸道感染耐药新进展 Q3 社区呼吸道感染中 肺炎链球菌耐药值得关注吗 A3 最新国内外耐药研究显示 肺炎链球菌对青霉素和二 三代头孢敏感率逐渐下降 对大环内酯类耐药情况十分严重 与左氧氟沙星相比 莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感 29 社区呼吸道感染耐药新进展 Q4 社区呼吸道感染中 掌握非典型病原体耐药情况对指导临床用药的作用 30 全球CAP中非典型病原体检出率约为22 地区1 包括美国和加拿大地区2 欧洲地区3 拉丁美洲地区4 亚洲 非洲以及澳大利亚 WiemkenTL etal SeminRespirCritCareMed2012 33 213 219 CAPO Community AcquiredPneumoniaOrganization 根据全球35个国家122研究中心 对4300例患者研究显示 非典型病原体在全球发病率高 检出率总体约22 31 我国是非典型病原体检出率较高的国家 全球 1996 2004 1 亚洲 2002 2004 2 中国 2003 2004 3 我国的流行病学调查显示 非典型病原体检出率为31 8 是非典型病原体检出率较高的国家之一其中肺炎支原体在CAP中检出率更高4 1 JohnG Bartlettetal CID2008 47 S232 6 2 SongJ Hetal InternationalJournalofAntimicrobialAgents31 2008 107 1143 YouningLiuetal BMCInfectiousDiseases2009 9 34 CaoB etal ClinInfectDis 2010Jul15 51 2 189 94 非典型病原体发病率 975 4337 100 390 62 195 肺炎支原体检测率 P 0 001 63 215 4 141 CAP 急性上呼吸感染 32 覆盖非典型病原体患者获益多 时间 天 住院时间 获得临床稳定所用时间 P 0 001 P 0 01 不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间 百分比 CAP相关死亡率 总体死亡率 P 0 01 P 0 05 不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率 覆盖非典型病原体 未覆盖非典型病原体 ArnoldFWetal AJRCCM 2007 175 1086 93 一项多地区 美洲 欧洲 拉丁美洲 亚洲 于1996 2004年的纳入的4337例成人CAP患者世界范围内的非典型病原体的相关研究 33 我国非典型病原体对大环内酯耐药堪忧 国内多个学者报道 无论儿童或成人 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高1 红霉素2 克拉霉素3 肺炎支原体耐药率 1 刘又宁 中华结核和呼吸杂志 2011 34 7 12 BinCaoetal ClinicalInfectiousDiseases2010 51 2 89 94 3 YangLiuetal AntimicrobialAgentsAndChemotherapy 2009 p2160 21624 MiyashitaN etal JInfectChemother 2011 17 1 114 8 44 53 46 67 肺炎支原体23SrRNA的A2063G A2064G突变 能阻止大环内酯类药物接触到靶位或者改变作用靶点 大环内酯类对肺炎支原体作用降低 肺炎支原体作用机制4 34 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010年9月第33卷第9期 643 645 莫西沙星对非典型病原体保持良好抗菌活性 35 社区呼吸道感染耐药新进展 Q4 社区呼吸道感染中 非典型病原体耐药数据对临床指导用药有何作用 A4 我国非典型病原体发病率高 对大环内酯类耐药严重 初始治疗覆盖非典能有效降低患者死亡率 住院时间 莫西沙星对非典型病原体具有很好的抗菌活性 36 如何将病原学检测与临床抗菌药物选择联系起来是临床与微生物实验室共同关注的重点 微生物检验为临床提供可靠依据 临床为微生物检验提供依据临床来源 37 呼吸道感染标本对CAP临床用药具指导价值 第13届亚太临床微生物暨感染病会议 APCCMI 朱德妹等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 众多研究为临床医生提供的大量的耐药监测数据 为经验性抗菌药物治疗的提供了重要参考依据但是很多常规的数据不是从所有纳入的患者分离或所有特定部位获得的标本而得 因此 不具备特异性 分析特定的患者群体或者标本来源会对临床用药指导更有价值如分析呼吸系统感染分离出的病原体的耐药数据对此类患者的临床用药有更强的指导意义 CHINET 2010 耐药监测标本来源 如何更有效参考耐药数据指导临床用药 如CHINET耐药监测标本来源除呼吸道外 同时包括尿液和血液等标本来源 38 常规检测不能完整体现CAP患者致病菌构成情况 早在1999年 美国医学杂志 已公布研究显示 对未检测出病原体的CAP患者 应用经胸壁穿刺抽吸