社区获得性肺炎诊治医学PPT课件.ppt

社区获得性肺炎的最新进展 小儿肺炎的高发病率及死亡率 发病率高 肺炎住院20 60 死亡率高 全世界每年350万 5岁死于肺炎 占死亡率的28 我国 5岁 每年105万死亡 肺炎35万 占全世界的7 10 75 是婴儿21世纪 儿童生存 降低小儿肺炎死亡率 肺炎分类的变迁 社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 无明显免疫抑制的在院外或住院48小时平均潜伏期内发生的肺实质炎症 含肺泡壁 是儿童肺炎的主体病理支气管肺炎 间质性肺炎 大叶性肺炎 混合性肺炎病程急性 1月 迁延 1 3月 慢性 3月 病情轻型重型有无呼吸系统以外受累病原感染性细菌病毒非典型 支原体 衣原体 军团菌 真菌原虫非感染性吸入过敏化学性放射性风湿性 CAP分类的综合判断注意循环医学 儿童CAP病原分类 儿童CAP病原分类 正视多病原混合感染8 40 婴幼儿 病毒 细菌年长儿 细菌 非典型微生物 院内获得性肺炎 HospitalacquiredpneumoniaHAP 住院48小时后发生的肺炎病原菌复杂细菌耐药程度高 CAP HAP的概念 肺炎发生地点病原学抗生素选择明确病原感染40 未明确56 CAP诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 出现脓痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或湿性罗音 哮鸣音WBC 10 109 L或 4 109 L伴或不伴核左移胸部X线肺纹理增强 有气肿伴小片状阴影 斑片状浸润阴影或间质改变 伴或不伴胸腔积液 CAP诊断依据 上述1 4项加第5项 除外其他疾病哮喘肺结核异物非感染性肺间质性疾病肺不张肺囊肿肺肿瘤 CAP重症 呼吸系统I型呼衰PaO26 5kpa 50mmHg 呼吸频率节律三凹紫绀面色肺呼吸音循环系统心肌炎心率心音低钝奔马律心衰无血容量增多无心脏扩大WHO美国从未提肺炎心衰DIC血压下降肢凉脉速弱出血 CAP重症 神经系统意思障碍惊厥瞳孔改变消化系统中毒性肠麻痹吐咖啡血便血抗利尿激素异常分泌综合征全身浮肿可凹性血钠 130mmol L血渗压 270mmol L尿钠 20mmol L血ADH 并发症脓胸脓气胸肺大泡肺脓肿肺不张 反复肺炎 1年内患 2 3次肺炎基础病先天畸形气管软化狭窄肺发育不良肺囊肿哮喘喘鸣持续 4周呼吸道吸入异物胃食道返流性咳嗽先天性心脏病免疫缺陷病原发继发其他原发性纤毛不动综合征特发性肺含铁血黄素沉着症 特殊类型的肺炎 1 非典型微生物病原 肺炎支原体5 15岁常见病原 10 30 婴幼儿甚至新生儿 3岁69 8 每隔3 8年发生地正性流行肺外损伤起病缓 咳嗽剧 肺体征轻微 胸片改变明显肺炎衣原体 5岁多为原发性 占病原总数3 15 可引起心肌炎 肾炎 肠炎和胸腔积液 沙眼衣原体 6个月内尤其是3个月内小儿CAP的重要疾病嗜肺军团菌是重症肺炎或混合性肺炎的病原体 可引起神经系统感染混合感染率8 40 年龄越小 混合几率越高 29 病毒与细菌年长儿细菌与非典型微生物20 60 无法做病原学检测发达 发展中国家起始于经验治疗 麻疹肺炎 发疹期合并肺炎65 6 疹后期34 多由病毒或细菌继发感染发病特点 发病年龄前移 8个月36 4 母亲接种疫苗 未感染 孕母抗体免疫低育龄妇女多未疫苗复种 体内抗体 人群流动性增加就诊时相互传播 不起保护作用 真菌性肺炎 白念 曲霉菌 新隐球菌 毛霉菌 深部组织真菌感染 逐渐增加趋势的发病率原因 广用抗生素 激素 免疫抑制剂临床 影象上缺乏特异性涂片或培养阳性 2次 革兰阴性杆菌肺炎 多见于新生儿 小婴儿 产用抗生素 免疫抑制剂 院内获得感染起病隐持续高热 中毒症状明显 咳嗽 呼吸衰竭X线 左上肺实变 双肺多发小脓肿细菌耐药 治疗困难 恶化迅速 病死率高 小儿结核在CAP中的重要性 小儿结核病回升 误诊率高 最常见 各类肺炎 先天性气道 肺发育畸形长期发热 结缔组织病 血液系统疾病 肿瘤提高对结核病诊断水平1 想到结核病是常见病 有警惕性2 了解小儿结核病的表现3 综合诊断方法 接触史 接种史 临床表现 结核菌素实验 PPD X线 CT 结核菌检测 PCR 纤支镜检查等综合判断 CAP的高危因素 难治 顽固年龄早产儿低体重儿出生时窒息和羊水吸入营养不良佝偻病贫血有基础疾病 上述 反复呼吸道感染鼻窦炎 CAP的高危因素 肿瘤遗传代谢病血液泌尿系统疾病等慢性疾病肺外并发症多器官功能衰竭被动吸烟损伤呼吸道黏膜清除功能有利于流感杆菌生长混合感染G杆菌结核真菌重症肺炎表现影响异常入院 48h病症扩大 50 最常频用抗生素长期使用激素免疫抑制剂院外治疗间质性肺炎特发性肺纤维化支扩 诊断方法 提倡病变部位 多病原学联合检测 明确病原是合理使用抗生素的基础血常规血沉C反应蛋白肝肾功能病原学痰血灌洗液胸水细菌涂片培养病毒分离和血清学测定快速诊断抗原用免疫荧光 抗体ELISA肺炎支原体冷凝试验 特异性诊断 SIgEPCRDNA 诊断方法 病原学检测难度大门诊患者不做病原学检测 但应认真评价病情的严重度住院患者常规做病原学检测 应在抗生素治疗前取血培养 两处 吸痰标本涂片Gram s染色和培养 互相印证重视胸水诊断性穿刺和细菌培养 诊断方法 X线检查肺部病变胸膜腔异物胸透胸片CT纵隔疾病发现病变及周围组织淋巴结如结合大血管支气管疾病支扩异物肺发育畸形肺囊肿隔离肺区别病灶的真实性血管性鉴别肺和胸膜的病变平扫高分辨增强 诊断方法 B超区别囊性液性包块性胸腔穿刺定位胃食道返流肺功能支扩试验激发试验血气分析检查肺 气道病变评价疾病严重度和疗效过敏原检测 特异性吸入食入过敏原点刺实验SIgE定性定量免疫功能体液IgG M A Ig亚类细胞免疫T淋巴细胞亚群和细胞因子 诊断方法 纤支镜难治性重症肺炎慢性咳嗽哮喘肺不张 支扩结核 咯血 异物慢性肺病变持续性喘息气道畸形 诊断方法 心脏彩超心电图24小时食道PH测定电镜纤毛结构改变胸膜活检肺穿刺 治疗 临床处理方法呼吸系统症状 发热咳嗽呼吸困难评价 肺部体征X线实验室确诊肺炎 评价危险因素决定 门诊或住院治疗轻症 门诊治疗重症 住院治疗 治疗 抗生素 青霉素氯唑西林羟氨苄酶抑制剂 舒巴坦 克拉维酸头孢1 2 3 4代亚胺培南 西司他丁 泰能多肽类 万古霉素大环类酯类第二代红霉素 阿奇霉素抗病毒 病毒唑干扰素阿昔洛韦中医中药 治疗 序贯疗法和降阶梯治疗发热咳喘憋口服药困难3 5 7天静脉热退呼吸道症状减轻 全身症状改善 饮食恢复改为同类抗生素肌注或口服优点 减少交叉感染减轻痛苦 危害减少医疗费用 抗感染治疗失败的措施分析 疾病原因 选用不当 隐匿病灶集体因素 有免疫因素 反复感染药物因素 未遵医嘱剂量疗程病原体因素 治疗氧疗 提高PaO2维持脑 心 肾等脏器功能减轻呼吸肌氧负荷严重感染伴高热是适应症之一低吸氧浓度达到提高PaO2安全水平无毒副作用鼻导管法 PaO2中度下降氧流量1 2L min面罩法 PaO2明显下降氧流量2 4L min头罩法 氧流量不小于7L min时氧浓度维持在30 50 鼻塞法 呼吸道持续正压给氧 CPAP 吸氧浓度 50 PaO2 8 0kpa 60mmHg 治疗气道管理 保持气流通畅改善通气功能保证足够氧供清理呼吸道吸痰气道湿化 超声雾化氧气泵6升 分空气压缩泵药物 万托林溶液溴化异丙托品沐舒坦布地奈德溶液人工气道 气管插管气管切开 治疗 液体疗法必须保持水 电解质和酸碱平衡液体量60 80 ml kg d高热 喘憋严重总量可偏高1 4 1 5张流速5ml kg h血钠 120mmol L3 Nacl12ml kg提高血钠10mmol L先1 2量于2 4H5 NaHCO3 5ml kg稀释成1 4 分次静脉BE 0 3 或0 15 kg BE负值 NaHCO3mmol数 治疗 激素抑制病原体反应 减轻炎症渗出 改善毒血症 减轻喘憋下列情况下加用激素中毒症状严重超高热体温 40 持续不退支气管痉挛明显或分泌物增多早期胸水防止胸膜粘连琥珀酸氢考8 10mg kg次甲基强地松龙 国产米洛松 1 2 3mg kg次每日2 4次3 5 7天 治疗 改善心血管功能酚妥拉明扩张小动静脉改善肺循环解痉作用迅速 持续时间短 静注后10 15分钟作用消失0 5 1mg kg次总量 10mg 次多巴胺兴奋心脏 1受体 增强心肌收缩功能作用与肾肠系统 冠状血管 脑动脉扩张小剂量2 5ug kg min心指数增高 尿增多高剂量15ug kg min对肾血流量减弱 治疗 改善血管功能多巴酚丁胺为多巴胺衍生物 作用于心脏 1受体 对血管a和 2无影响 增加心肌收缩功能2 3ug kg min 20ug kg min强心剂西地兰毒K能量美心力 免疫支持 IVIG封闭中和细菌产生毒素 促进溶菌作用通过IgGFc段激活巨噬以消