类风湿关节炎大课PPT课件.ppt

1 2 2009年ACR EULAR类风湿关节炎分类标准 患者如果按下列标准评分6分或以上 明确诊断为类风湿性关节炎域 受累关节 1个中到大的关节 0分 2 10中大关节 1分 1 3小关节 2分 4 10小关节 3分 超过10个小关节 5分 域 血清学 类风湿因子和抗瓜氨酸合成蛋白抗体阴性 0分 两个测试至少有之一是低滴度阳性 低滴度定义为超过正常上限 但不高于3倍正常值上限 2分 至少有一个试验高滴度阳性 如滴度超过3倍正常上限 3分 域 滑膜炎持续时间 少于6周 0分 6周或更长的时间 1分 域 急性期反应物 C 反应蛋白和红细胞沉降率均正常 0分 C反应蛋白或ESR异常 1分 3 鉴别诊断1 风湿性关节炎2 血清 RF 阴性关节炎 包括强直性脊柱炎 银屑病关节炎及赖特综合征3 骨性关节炎4 痛风性关节炎 4 风湿性关节炎 风湿性关节炎多发生于青少年 起病常急剧 关节红 肿 热痛明显 伴发热 游走性疼痛 关节症状出现快消失的也快 主要发生在大关节如 膝 肘 肩 髋等 小关节很少见 没有代表性 关节肿胀主要是关节内充血 水肿和渗出液增多 无晨僵及肌肉萎缩 也无关节并发症 风湿性关节炎服阿司匹林效果明显 一般关节肿痛多在1 6周内能消失 无关节后遗症 如治疗不及时或治疗不当病情迁延 侵犯心脏造成心脏辨膜的病变 治疗较困难 实验室检查 WBC 血沉 抗链 0 免疫球蛋白 X线检查 关节只有水样密度阴影的软组织肿胀 无骨质改变 骨质轻度疏松可见于迁延性风湿但其程度较类风湿的骨质疏松轻 风湿性的关节肿胀时间短 多在1 6周内自然消肿 即使伴有心脏损害的风湿热 关节炎 病变活动通常也在6个月以内 多在3个月以内 停止 治愈后不留后遗症 5 6 强直性脊柱炎 AS 一种能使人不断失能的慢性炎症性风湿病 BraunJ SieperJ Lancet 2007 主要影响脊柱 肌腱起止点 周围关节和眼 主要症状 炎性下腰痛 IBP 1 3患者病情严重总体流行性高 0 5 病因不明明确的遗传因素 新基因 HLAB27相关性强诊断迟缓 5 7years 生活质量下降失业风险增高直接 间接的费用有新的有效的治疗方法 24Years 49Years AS 7 8 9 10 鉴别诊断 11 ChristopherColumbus 1451 1506 Reiter sDis 12 13 14 15 BenjaminFranklin 1706 1790 Gout 16 17 18 骨关节炎 19 20 骨关节炎 21 22 治疗由于本病的病因不明 目前临床上尚缺乏根治本病的方案以及预防本病的措施 治疗本病的目的是 减轻或消除患者因关节炎引起的关节肿痛 压痛 晨僵或关节外的病状 控制疾病的发展 防止和减少关节骨的破坏 达到较长时间的临床缓解 尽可能的保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复 并改善其功能 23 治疗措施包括 一 一般性治疗包括休息 关节制动 急性期 关节功能锻炼 恢复期 物理疗法等 卧床休息只适宜于急性期 发热以及内脏受累的患者 24 二 药物治疗1 非甾体抗炎药 NSAID 2 慢作用抗风湿药3 糖皮质激素 25 非甾体抗炎药 NSAIDs 通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素 达到控制关节肿痛的目的 是治疗本病不可缺少的 非特异性的对症治疗的药物 26 NSAID的历史 1853年法国化学家戈尔哈特 CharlesF Gerhardt 以柳树皮为原料提取出性能不稳定的原始乙酸水杨酸1897年纯 乙酰水杨酸 被制备1899年乙酰水杨酸制剂阿斯匹林上市1941年默沙东首次成功合成考的松1964年非甾体抗炎药 NSAIDs 布洛芬上市 1971年科学家范尼 JohnVane 提出阿司匹林及相关的非甾体抗炎药的作用机理在于阻止环氧酶的产生 从而抑制前列腺素的产生 进而终止了发炎过程 范尼爵士由于这项发现而荣获诺贝尔奖 1989 1990尼德尔曼博士和他在华盛顿大学的同事们提出存在着两种形式的环氧酶 27 NSAID COX理论最初的认识 细胞膜磷脂 磷酯酶A2 花生四烯酸 NSAIDs 环氧合酶 COX 花生四烯酸代谢 生理作用 炎症反应 抑制 前列腺素 胃黏膜小肠肾血小板 炎症部位巨噬细胞滑膜内皮 COX 2产生 COX 1产生 28 毒性与副作用 1 胃肠道伤害 最常见 而且最严重 危险因素有 1 有溃疡或消化道出血的病史 2 与激素合用 3 年龄大于60岁 4 有严重疾患 如心脏病 5 大剂量或多种NSAIDS同时应用 6 与抗凝药物合用 29 NSAIDs胃粘膜损伤的扫描电镜观察 李兆申 许国铭等 胃粘膜损伤与保护 基础与临床 P477 9 正常胃粘膜上皮细胞 30 2 可抑制血小板内的COX 1从而降低了血小板的凝聚 作用及粘附功能 增加出血的危险性 3 对肾脏功能的影响 NSAIDS可抑制COX 1导致PGE2生成减少 从而增加亨利氏襻升支端对钠的重吸收 而导致对利尿剂的反应下降15 20 体重增加 水肿 偶见充血性心衰 并可使血压升高 31 4 神经系统副作用 多数NSAIDS均可出现 但发生率多少于5 消炎痛及其缓释片 如久保新 发生率可高达10 15 表现 头痛 头晕 耳鸣 失眠等 大剂量阿斯匹林可引起水杨酸综合征 表现眩晕 耳鸣 呕吐 精神错乱等 32 1 水杨酸类 阿司匹林1899年开始用于临床 由于胃肠道副作用大 并影响血小板功能 现已少用 2 吡唑酮类 以保泰松等 1949年开始用于临床 具有较强的抗炎作用 但用有明显胃肠道不良反应 对肝 肾 心脏与神经系统有毒性作用 特别是造血系统特可致严重粒缺与再障 已渐放弃使用3 灭酸类 如氟芬那酸 氟灭酸 氯芬那酸 甲氯灭酸 与甲芬那酸 甲灭酸 等 具有中度抗炎作用 可致胃肠道反应 引起腹泻 有报道可引起溶血性贫血 33 4 吲哚类 如消炎痛 吲哚美辛 奇诺力 优妥 阿西美辛 其抗炎镇痛作用比保泰松强 且胃肠损害少而被推荐使用 但胃肠不良反应率高 多数患者仍难以耐受 5 苯丙酸类 如布洛芬 奈普生等因其抗炎镇痛作用明显优于消炎痛 且胃肠副作用发生率较低 患者耐受性较好 于70年代以来较广泛地使用 6 非酸类 如萘丁美酮 瑞力芬 常用剂量为0 5bid 用药的安全性较好 34 7 苯乙酸类 如双氯芬酸等 对COX 2的抑制作用较COX 1强 因此对胃肠道 肾和血小板功能的影响较小 目前己较广泛地使用 8 息康类 如炎痛息康与美洛昔康 是长效抗风湿药 美洛昔康可选择性地抑制COX 2 抗炎镇痛活性高 耐受性较好 9 昔布类 塞来昔布 西乐葆 与罗非昔布 万络 可特异性抑制COX 2 其抗炎镇痛疗效与最高治疗剂量的双氯芬酸相当 而胃肠不良反应的发生率明显低于NSAIDS 对肾脏与血小板变无明显毒性 具有更高的安全性 35 NSAIDs是全球应用最广泛的药物之一 全球每天3000万人服用NSAIDs 全球使用者达5亿1在美国 2000年1 8月就开出约1 1140万NSAIDs处方 花费达48亿美元2OTC药物中NSAIDs年销售额约18亿美元265岁以上的老年人中 70 以上每周服用一次约34 每日服用一次2 1 中华消化杂志 2003 23 12 748 7502 LaineL SeminarsinArthritisandRheumatism 2002 32 3Suppl1 25 32 36 慢作用抗风湿药 DMARDs 由于本类药物起效时间长于非甾体抗炎药故名 又因它们作用于类风湿关节炎病程中的不同免疫成分 并认为它们有控制病情进展的可能 故又曾命名这类药物为改变病情药 其中部分属免疫抑制剂 临床诊断明确RA后应尽早采用本类药物与非甾体抗炎药联合应用的方案 37 常用的慢作用抗风湿药 DMARDS 柳氮磺吡啶 SSZ 2 3g 日氨甲喋呤 MTX 7 5 20mg 周来氟米特 Lef 10 20mg 日羟氯喹 HCQ 0 4 日青霉胺 Pen 0 5 0 75 日白芍总苷胶囊3 6片 日环胞素A CysA 3 5mg Kg 日米诺环素0 1bid 起效缓慢 作用持久 可阻止滑膜病变进展 38 糖皮质激素本药适用于有关节外症状者或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者 39 类风湿关节炎糖皮质激素 激素 的应用 误区 滥用完全不用 40 类风湿关节炎的联合治疗方案MTX SASP NSAIDS 激素MTX 来氟米特 NSAIDS 激素MTX 羟氯喹 NSAIDS 激素SSZ HCQ NSAIDS 激素SSZ HCQ MTX NSAIDS 激素 41 顽固性RA的治疗 1 新型免疫及生物制剂2 免疫净化3 T细胞疫苗4 干细胞移植 42 细胞因子在RA发病机理中的作用 刺激物 TNF IL 1 炎症 抑制基质合成 软骨破坏 促进蛋白酶释放 滑膜血管翳 软骨下骨破坏 骨实质破坏 43 etanercept Enbrel 为一可溶性TNF 受体 可中和TNF 的体内活性单独使用与MTX疗效相当 副作用小于MTX费用为 12 000 年目前疗效最为肯定的生物制剂国产药物为益赛普 44 3 4为人源性 1 4为鼠源性 抗原结合区可结合可溶性及细胞膜上的TNF 阻断炎症反应单独使用或与MTX联用 infliximab Remicade 45 1 DMARDs2 免疫抑制剂3 激素4 免疫净化5 生物制剂 1980s 1980s NSAIDs无效时用多不用不规范不规范 滥用 忽视DMARDs无 早期 联合 MTX SSZ HCQ 早期选用 个体化小剂量 掌握适应证严格掌握适应证 强调并用DMARDsEtanercept Infliximab等 类风湿关节炎治疗策略的转变 46 药物的选择和应用的方案要个体化由于起病2年内就出现关节骨破坏 故应尽早应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药 糖皮质激素的联合应用 强化治疗 就是依据患者的病情活动制定个体化的早期联合治疗方案 并密切随访 根据疗效及时调整用药 使患者的病情活动能在一定时间内降到预设的水平之下或临床缓解 防治关节破坏和关节外损伤 47 类风湿关节炎强化治疗 强化治疗的要素 1 强调早期联合 病程在2 3年内的RA认为是早期RA 三联药物治疗优于二联治疗 二联治疗优于单药治疗 常用柳氮磺吡啶 羟氯喹 甲氨蝶呤方案 2 强调个体化3 采用达标控制 治疗目标是2年内使RA患者的疾病活动性评分28 DAS28 比基线降低1 2 或降至2 4以下 或达临床缓解 DAS28 1 6 达标控制 明显优于传统治疗 达标控制 在影像学进展 关节功能及生活质量等方面均较传统治疗具有明显的优势 达标控制 治疗均为一个月随访一次 传统治疗为3个月随访一次 达标控制 不仅是用药方案上的强化 还有随访间隔上