精神分裂症的治疗问题PPT课件.ppt

精神分裂症的治疗问题 治疗概述 抗精神病药的新发展 急性期的治疗抗精神病药的不良反应精神分裂症的电休克治疗疗效差或部分有效者的处理 长期治疗问题阴性症状的处理 认知缺损的评估及处理 影响治疗和疗效的因素心理社会干预的策略 对精神分裂症治疗研究的展望 治疗概述 一 临床治疗所面临的挑战二 精神分裂症治疗的一般原则 精神分裂症治疗早期尝试 发热疗法 1917 Wagner 巴比妥重复注射的睡眠疗法 1921 Klasi 输氧疗法 1930 欧洲 胰岛素休克疗法 1933 Sakei 卡地阿唑诱发痉挛和戊四氮惊厥疗法 1934 Meduna 前额叶白质切断术 1935 Moniz 电休克治疗 ECT 1937 Gerletti和Bini 等 临床治疗所面临的挑战 对个人 家庭 社会的影响和沉重的经济耗费高达5000万人 高复发 高致残 高未治率病因病理迄今未明 难以使疾病得到彻底根治新的病因线索和药理学假说必然引起新的挑战在日常临床实践中 与医学其他各科相比 精神科医师可能要面临大量的挑战性工作 精神分裂症治疗的一般原则 明确诊断是治疗的前提强调早期干预的重要性要制定个体化治疗方案不同病期采取不同策略需要发展整合治疗模式 抗精神病药的新发展 一 第一代抗精神病药二 第二代抗精神病药 一 氯氮平 二 利培酮 三 奥氮平 四 奎硫平 五 佐坦平 六 阿咪舒必利 七 齐哌西酮 八 色亭哚尔三 其它药物 第一代抗精神病药 氯丙嗪 Delay等 1951 氯丙噻吨 泰尔登 1958 Peterson 氟哌啶醇 1958 Divry等 高效价包括氟哌啶醇及氟奋乃静等 中效价包括奋乃静及洛噻平等 低效价包括氯丙嗪及泰尔登 第二代抗精神病药 氯氮平 Clozapine 利培酮 Risperidone 奥氮平 Olanzapine 奎硫平 Quetiapine 佐坦平 Zotepine 阿咪舒必利 Amisulpride 齐哌西酮 Ziprasidone 色亭哚尔 Sertindole 氯氮平 Clozapine 受体亲和性 即与中枢神经系统的神经递质受体结合谱 相当广泛 包括 1 5 羟色胺能受体5 HT2a 5 HT2c 5 HT6 2 肾上腺素能受体 1及 2 3 胆碱能毒蕈碱受体M1 4 组织胺能受体H1 以及 5 多巴胺能受体D4 与D1 D2和D3的结合力却较低 等 利培酮 Risperidone 1 有很强的抗5 羟色胺能 抗多巴胺能和抗肾上腺素能作用 Leysen等1988 对5 HT2受体的阻滞作用大于对D2受体的阻滞作用 无抗胆碱能作用 口服吸收快 分布迅速 Tmax为2h 代谢分快 慢两型 快速型生物利用度100 原药66 蛋白结合率88 慢速型生物利用度约77 原药82 蛋白结合率77 5 6天达稳态血浓度 主要活性代谢产物9 羟利培酮 推荐治疗量2 6mg d Lemmens等1999 T1 2为3 2 24h Byerly DeVane1996 可1 2次 日服药 利培酮 Risperidone 2 服1mg利培酮 快速型Cmax为12 6 3 6ng ml 慢速型Cmax为18 6 6 6ng ml 一周后从尿液排泄70 从粪便排泄14 对精神分裂症阳性 阴性症状及情感症状均有效 可试用于难治性病例 体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平 TD风险低于第一代抗精神病药 但剂量 6mg d时EPS发生率升高 可使血清催乳素水平明显升高 可致嗜睡及体位性低血压 奥氮平 Olanzapine 1 1 选择性影响中脑腹侧被盖区 与多种受体有亲和力 以5 HT2a和D4为甚 2 T1 2为30小时 治疗剂量10 20mg d 因具镇静作用 适于晚间服药 3 急性期治疗 疗效大于或等于氟哌啶醇 尤其适于有阴性或抑郁症状者 4 有对照研究示 可用于预防症状恶化的维持治疗 奥氮平 Olanzapine 2 可用于难治性病例 但若氯氮平也无效者 一般也较难显效 无TD风险 EPS发生率低 高剂量时偶有轻微的静坐不能 可使血清催乳素水平轻度上升 体重增加明显是其主要不良反应 奎硫平 Quetiapine 对5 HT2受体有中度阻滞作用 对D1 D2均有亲和性 对 2受体阻滞作用较弱 对胆碱能M受体无明显亲和性 Saller Salama1993 有效剂量150 800mg d 推荐剂量50 750mg d T1 2为3 6h 故需2 3次 日投药 Fulton Gor1995 Fleischhacker等1995 对急 慢性S的症状均有疗效 并有预防复发作用 TD风险小 EPS发生率低 不影响血清催乳素水平 不良反应有嗜睡 头晕 体重增加及体位性低血压 表1部分抗精神病药的受体作用D25 HT2M1H1 1 2氯氮平 奥氮平 奎硫平 利培酮 氟哌啶醇 表2第二代药用于急性期S的推荐剂量药物初发用量 mg d 复发用量 mg d 氯氮平100 200300 600奥氮平5 1010 20奎硫平200 400300 750佐坦平100100 300阿咪舒比利300 400400 1200色亭哚尔8 1012 20利培酮2 44 10齐哌西酮40 6040 160色亭哚尔8 1012 20 表3第二代抗精神病药已知的常见不良反应氯氮平 体位性低血压 镇静 心动过速 体重增加明显 流涎 便秘 抽搐发作 可致0 5 0 8 患者白细胞减少 利培酮 EPS 高剂量时 疲倦 目眩 可致血清催乳素水平升高奥氮平 嗜睡 便秘 体重增加明显 口干 视力模糊 奎硫平 嗜睡 头痛 视力模糊 佐坦平 镇静作用 体位性低血压 肝诱导酶激活作用 阿咪舒必利 失眠 焦虑 激越 便秘 恶心 口干 齐哌西酮 体重轻微增加 大剂量时可致Q T间期延长 色亭哚尔 头痛 关节痛 视力模糊 Q T间期延长 射精量下降 急性期的治疗 一 初发病例的处理二 持续期复发病例的处理三 APA对急性期治疗的推荐 表4对初发精神分裂症患者 治疗延搁 的研究主要作者 年代 地区样本 诊断标准治疗延搁 周 Johnston 1986 伦敦253ICD 926 52Birchwood 1993 伯明翰128ICD 930Loebel 1992 纽约70RDC52Haas Sweeney 1992 纽约71DSM III R99Haffner 1993 德国267ICD 9110Beiser 1993 温哥华72DSM III56McGorry Singh 1995 墨尔本60DSM III R74Larsen 1998 挪威43DSM III R114Craig 2000 纽约155DSM IV14 对精神科初诊患者需排除和鉴别的一些躯体疾病 药物滥用及中毒反应 内分泌障碍 营养代谢障碍 癫痫 尤其是颞叶癫痫 中枢神经系统的肿瘤 亨廷顿病 系统性红斑狼疮 神经梅毒 肝豆状核变性 艾滋病 若经几周治疗后疗效仍不充分的患者 建议采取下述几个步骤 1 首先测定血药水平2 重新考虑诊断问题3 超常规增量要慎重4 疗效观察要有耐心 疗效不显时 增量 更换 联用 如下办法值得推荐 1 用明确规范的文字观察记录 最好包括症状量表评定结果 来证明这些残留靶症状的确存在 并描述和评估其频度和严重度 2 一次只作一种选择 换药或增量 这可以弄清今后症状改善或恶化的具体原因 也便于观察和处理药物的不良反应 3 复习患者既往治疗 家族中有无类似患者及其有效用药史 由此确定哪种特异治疗对他更有益 4 正在服用多种药物的患者 很难勉强他们停掉其中的任何一种 这时临床医师如果依据充分 要与患者的照料者 今后可能是长期的 通过洽谈取得一致 再共同说服患者同意接受新的治疗计划 表5精神分裂症初发后复发的随访研究作者年代随访时程复发率 年 Kane19823 569Rabiner1986129Crow1986255Prudo Blum1987580McCreadie1988 1992570Rajkumar Thara1989359Zhang19941 535Linszen19941 517Robinson1999582 美国精神科学会对急性期治疗的推荐 1 作一次精神科的全面评估 要作常规的体格检查 精神状况检查 神经科检查及必要的实验室检查 评估中尤其要重视该急性病例有无存在自杀或暴力倾向 2 选择合适的治疗场所 设施 条件是该场所既能提供安全性照料或监护 又能有效地开展包括特殊治疗 如ECT 在内的各种生物心理社会干预 3 与家庭建立治疗合作关系 向病人及其家庭成员提供适合他们理解能力的相关知识 特别是关于药物治疗的预期效果及不良反应的充分信息 4 急性期抗精神病药的选择 抗精神病药几乎对所有的急性发作的精神分裂症患者都是用药指征 若患者对某种药物有特殊的禁忌征 则应尽可能不用该药 5 电休克及其它躯体治疗 抗精神病药的不良反应 一 EPS九 对造血系统的影响二 TD十 对肝脏的作用三 镇静作用十一 对皮肤和眼的作用四 体重增加十二 恶性综合征五 内分泌作用十三 药物过量六 性功能障碍十四 猝死七 抽搐发作十五 药物相互作用八 植物NS的不良反应十六 第二代药的不良反应 表6部分抗精神病药标准剂量10周治疗后的体重变化 摘自Allison等 1999 的研究药物 英文名 95 可信区限内体重变化范围 Kg 氯氮平 Clozapine 3 2 6 0奥氮平 Olanzapine 4 0 4 5美索达嗪 Mesoridazine 1 5 5 4甲硫达嗪 Thioridazine 1 5 5 4色亭哚尔 Setindole 2 0 4 5氯丙嗪 Chlorpromazine 1 0 4 0利培酮 Risperidone 1 6 2 8氟哌啶醇 Haloperidol 0 3 1 9氟奋乃静 Fluphenazine 0 8 1 5齐哌西酮 Ziprasidone 0 5 0 5吗啉啶醇 Molindone 2 5 1 5安慰剂组 Placebo 1 6 0 1 精神分裂症的电休克治疗 一 目标及效能二 不良反应及并发症三 禁忌症四 实施方法及注意事项五 改良电休克治疗及其实施要素六 作用机制的近代探讨 疗效差或部分有效者的处理 一 难治性 病例的概念二 高剂量治疗三 更换药物四 氯氮平的选择五 联用其它抗精神病药的不同观点六 其它联合治疗 难治性 病例的概念 特指对精神分裂症患者 予至少二种第一代抗精神病药 足剂量 相当于氯丙嗪400 600mg d的等效剂量 足疗程 4 6周 分别应用后 仍无明显效果者 APA的推荐 一线选择 任一种第一代或第二代抗精病药物品种 不含氯氮平 单药治疗 二线选择 氯氮平或任一种未首选的第一代或第二代抗精神病药物品种单用 三线选择 ECT单用或联用 对上述已用药物不作是否联用的限制 长期治疗的问题 一 依从性问题二 维持治疗的指征三 维持治疗的药物剂量四 间断给药法的可行性五 第二代药用于维持治疗的可能性 表7抗精神病药治疗中常见的不依从因素 1 与患者相关的因素缺乏充分的信息症状的严重程度自知力丧失否认机制并发疾病 如药物滥用 2 与治疗有关的因素药物不良反应不充分的治疗合作关系取药不方便3 环境因素社会支持不充分资金短缺未予充分评估 表8对增进依从可能性的整体干预策略 摘自Fenton等 1997 1 评价患者依从行为的既往史及各种风险因子 包括药物滥用 经济状况或其它现实问题 2 花时间进一步充分了解患者的生活目标 个人兴趣以及认知心理学上的各类问题 通过旨在促进自我认识的会谈提供个体化的支持 3 为患者创造一种有利于治疗的氛围 对如何用药取协商的态度 可公开提出和讨论有关建议 对所推荐的治疗方案多数情况下用不着隐瞒 4 有时采用一种非权威方式 让患者对用药产生兴趣 甚至具体告诉他要服多大剂量 会有什么效果 鼓励患者主动参与治疗过程 如果可能 允许患者自行调整药量 5 在药物种类及剂量的选择中要达到最佳效果及最小不良反应 认真地对待所有已出现的不良反应 积极地处理之 并给予真切地关注 6教育患者及其亲属 了解疾病产生的原因主要是生物学上目前人为不能控制的潜在因素 如何预防复发以及识别药物不良反应等相关知识 7 动用社区的支持源 包括家庭成员 朋友 邻居及同事 如果需要 可指定监护人观察和督促患者的服药情况 8 如果患者存在有解体症状或发生健忘 遗忘问题 可采用改善认知及增强记忆的策略 9 当患者因为疾病严重而不能很好配合治疗时 可通过法律允许的途径施行干预 10 如果患者实在不愿遵从而且固执地坚持觉得有权利如此 个案管理者为了今后能建立长期持久的治疗合作关系 可暂时允许按他的意愿办 阴性症状的处理 一 阴性症状的鉴别二 疾病亚型与缺陷症状三 第二代抗精神病药能改善阴性症状 四 其它药物对策 氯氮平等第二代抗精神病药左旋多巴 L dopa 单胺氧化酶抑制剂司来吉林 Selegiline 超高剂量的谷氨酸或环丝酰胺 一种抗结核药 认知缺损的评估及处理 一 认知缺损的评估二 第二代抗精神病药物的作用三 认知矫正及认知疗法四 有待发展的策略 认知重建及认知疗法 目前用于S的认知治疗大致有二类 即认知重建 cognitiveremediation 和认知心理治疗 cognitivetherapy 二者不仅治疗目标及方法不同 而且所基于心理学理论的背景也不尽一样 认知重建的靶目标 是针对精神分裂症患者的认知缺损 涉及信息的传入接收及理解判断过程 包括抽象思维不能 记忆问题 醒觉缺失 注意缺损 计划不能及决策力受限等 其重建方法多采取反复操作的技能学习和训练 通过神经心理学和社会功能二方面的测评 对患者认知缺损予以量化分级 安排与之相关的学习课程和亚程序 实施中 可运用有同类缺损患者一起参加的集体治疗方法 也可分阶段突出重点的个别化训练 通过重建训练 提高患者的认知执行能力 并改善社交和其它方面的功能 进而受益于其它的治疗 认知重建法的对象多选择疾病慢性期以阴性症状为主的精神分裂症患者 认知治疗的目标是纠正精神分裂症康复期患者的认知歪曲 cognitiondistortion 涉及信息加工过程或选择过程 如患者可能存在的包涵过广 overinclusion 或具体化 concretization 等思维形式障碍 也包括对幻觉 妄想等歪曲体验的发现和纠正 其治疗方法是通过反复地个别交谈 耐心而非操之过急地启发患者潜在的正确思维 并向其提供可理解的 合乎逻辑的解释 让患者在多种备选方案中思考选择 循序渐进地动摇患者以自己为中心看待外界环境的歪曲认知 逐步提高领悟能力 最终缓解和消除症状 这种类似Beck认知疗法的适应对象 多为处于疾病稳定期尚残留部分阳性症状 且病前受教育程度较高 有部分自知力的精神分裂症患者 对认知治疗的评价 当然 上述二种认知治疗施用的前提 均应在有适当抗精神病药物应用的同时 作为一类辅助疗法而开展 APA 1997 指出 虽然认知疗法及重建技术正展示着良好前景 但迄今尚无设计良好的对照研究来证实其效能 又由于这类技术本身仍有待改进 因此不宜作为常规临床应用 影响治疗和疗效的因素 一 精神科的临床特征二 人口学及心理社会变量三 合并药物滥用或躯体疾病四 治疗设施选择的影响因素 精神科的临床特征 初次发作抑郁症状自杀的风险暴力行为精神病所致的多饮症 人口学及心理社会变量 老年人文化因素性别与妊娠无家可归问题心理社会应激源监禁与管教所问题 治疗设施选择的影响因素 一 对患者自伤或伤人的保护 二 患者对外界支持的需要 三 患者配合治疗的能力 四 患者对某一治疗的特殊需要 如ECT 五 患者由于并存躯体疾病或神经科疾病 需要特殊的治疗 六 适于采用心理社会支持 能够了解有关临床状态及治疗效应的重要信息 七 患者及家庭的意愿 心理社会干预的策略 一 心理社会干预和社区康复二 心理社会干预效果评估研究的新进展三 美国 精神分裂症患者结局研究小组 SPORT 的推荐 SPORT的推荐 心理治疗 1 基于心理动力学模式 即对潜意识材料的解释并注重于转换及退行等理论的疗法 的各类个别心理治疗及集体心理治疗方法 都不应该用于精神分裂症的治疗 2 对既实用且特异性良好的一些个别及集体心理疗法应予推荐 包括支持 教育 行为及认知技能训练等方法 重点使用于具特别功能缺陷的精神分裂症患者 旨在改善功能并增进其它靶问题的解决 如促进医疗依从性 SPORT的推荐 家庭治疗 3 经常与家庭相处的慢性精神分裂症患者 对其可采用家庭心理社会干预 该种干预持续时程至少9个月 提供疾病知识的教育 并结合家庭支持 危机干预及问题化解技能训练 这些干预也可向非亲属照料者提供 4 干预不应仅限制用于HEE家庭 具有批评 敌对 过分介入等 对家庭治疗中有关患者发病是基于家庭障碍的理论 切忌应用 SPORT的推荐 职业康复 5 具有下列任一特征的精神分裂症患者应提供职业性康复服务 a 将竞争性就业作为个别目标者 b 既往有过较佳的竞争性就业史的患者 c 因精神病而住院的病史很简短或次数很少者 d 基于正式职业能力评估 并判断具有良好的工作技能者 6 符合上述标准者 服务系统可为生活在社区的精神分裂症患者提供职业服务 范围包括 职前培训 转介就业 支持性就业 职业咨询及教育服务 职业俱乐部 康复咨询及就业后服务 SPORT的推荐 服务系统 7 精神分裂症患者是服务系统提供照料的主要对象 这类照料服务包括主动式个案管理及主动式社区服务程序 PACT 8 PACT的靶对象为具反复再住院的高风险精神分裂症患者 或者虽通过传统类型的治疗服务仍难以见效者 展望 勿庸置疑 近几十年来 精神分裂症的治疗研究已取得长足进步 尽管还存在有较大局限 正如本章开始的概述所叙及的 临床治疗仍面临着种种挑战 前面要走的路还十分漫长 但人类在该领域努力探索的步伐却从未停止 记得有位哲人曾经说过 对人世间任何事物将来的发展要作出预见和展望 都是一件极其困难的事情 即便如此 对未来几十年精神分裂症治疗研究走势的预测 从以下三个方面仍然可以初显端倪 对精神分裂症治疗研究的展望 一 生物学治疗研究方面二 心理社会干预研究方面三 预防及康复研究方面 一 生物学治疗研究方面 1 正如目前众所周知 若一味以纯生物医学模式的思路去探索精神分裂症的单一病因 再发展病因学治疗 可能会阻力重重 因为我们面对的是异质性的疾病群体 发病因素又十分错综复杂 故研究策略似应 1 要更加严格地划分精神分裂症的亚群 可能会有助于发展特征性的治疗 2 要发展生物学标记的诊断 以替代目前现象学描述 会使治疗