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1 心境障碍 2 一 概述 心境障碍又称情感性精神障碍是指由各种原因引起的 以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病 3 临床特征 以情感高涨或低落为主要的 基本的或原发的症状 常伴有相应的认知和行为改变 轻重程度不一 轻者无精神病性症状 对社会功能影响较轻 重者可有明显的精神病性症状 如幻觉 妄想 对社会功能影响较重 多为间歇性病程 具有反复发作的倾向 间歇期精神活动基本正常 部分可有残留症状或转为慢性 ICD 10 躁狂发作 抑郁发作 双向情感障碍 复发性抑郁障碍和持续性心境障碍 心境障碍 mooddisorder 4 关于本病流行病病学情况 各国报告不尽一致国内1982年心境障碍终生患病率为0 07696 1992年心境障碍终生患病率为0 083 在欧美等国 本病患病率约为2 25 根据美国国立精神卫生研究所 NIMH 五个流调指定就诊地近2万人统一诊断问卷资料 双相情感障碍终生患病率的危险性在1 2 出现这种差别 除因文化背景和社会因素不同外 与诊断标准和认识水平等因素有关 抑郁障碍的流行病学资料 5 一 遗传因素1 家系研究 已知在心境障碍患者的家族中 发生本病的机率约为正常人口的10 30倍 血缘关系越近发病机率越高 早期遗传现象 二 病因和发病机制 6 单卵双生子的同病率为56 7 双卵双生子为12 9 寄养子研究发现 亲生父母患病率为31 而其养父养母只有12 遗传方式 有多种假说 有的认为是单基因常染色体显性遗传 有的认为是性连锁显性遗传 也有认为是多基因遗传 异质性遗传 3 分子遗传学研究 把双向障碍的基因定位于11P15 5 同年 有人报道双向障碍与X染色体上的遗传标记连锁 但未被证实 2 双生子和寄养子研究 7 二 神经生化因素 1 5 HT假说 5 HT功能活动降低可能与抑郁发作有关 功能活动增高可能与躁狂发作有关 色氨酸和5 羟色胺酸均有抗抑郁作用 5 HT耗竭剂 对氯苯丙氨酸 利血平 可导致抑郁 抑郁患者脑脊液中5 羟吲哚乙酸含量降低 浓度越低 抑郁程度越重 伴自杀行为者比无自杀企图者更低 8 二 神经生化改变 2 去甲肾上腺素 NE 假说 3 多巴胺 DA 假说 抑郁症脑内DA功能降低 躁狂症DA功能增高 阻滞DA回收的药物 安非他酮 多巴胺受体激动剂 溴隐亭 多巴胺前体 L 多巴 具有抗抑郁作用 阻断DA受体的抗精神病药物可以治疗躁狂 9 三 神经内分泌功能异常 心境障碍患者有下丘脑 垂体 肾上腺轴 下丘脑 垂体 甲状腺轴 下丘脑 垂体 生长素轴的功能异常 四 脑电生理变化 五 神经影像变化 1 结构性影像学研究2 功能性影像学研究 10 六 心理社会因素应激性生活事件与心境障碍 尤其与抑郁症的关系较为密切 特别是负性生活事件 有人报道最近6个月内有重大生活事件者 抑郁发作的危险率可增加6倍 自杀危险率增加7倍 据西方国家调查 低阶层比高阶层重性抑郁症患病率约高2倍 而双相障碍以高阶层为多 但要知道 并非所有遭受重大事件者都得病 也不是都患心境障碍 本病的发生还需从遗传 生理 生化等生物因素的综合作用来全面考虑 11 病前性格特征 表现为沉静 严肃 遇事认真 多愁善感遇挫折易陷入消极 表现为开朗乐观 热情好动进取心强 精神充沛 常带有情感高涨色彩 为上述两种素质特征的交替出现 每种可历时数月之久 12 三 临床表现 一 躁狂发作1 情感高涨2 思维奔逸3 活动增多4 夸大观念及夸大妄想5 睡眠需求减少6 其他症状食欲增加 性欲亢进 交感神经兴奋 随境转移 记忆力的增强 13 躁狂发作 F30 的诊断标准 躁狂发作以心境高涨为主 与其处境不相称 可以从高兴愉快到欣喜若狂 某些病例仅以易激惹为主 病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害 严重者可出现幻觉 妄想等精神病性症状 14 1 注意力不集中或随境转移 2 语量增多 3 思维奔逸 语速增快 言语迫促等 联想加快或意念飘忽的体验 4 自我评价过高或夸大 5 精力充沛 不感疲乏 活动增多 难以安静 或不断改变计划和活动 6 鲁莽行为 如挥霍 不负责任 或不计后果的行为等 7 睡眠需要减少 8 性欲亢进 症状标准 以情绪高涨或易激惹为主 并至少有下列3项 若仅为易激惹 至少需4项 15 严重标准 严重损害社会功能 或给别人造成危险或不良后果 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续一周 2 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断标准 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足躁狂发作标准至少一周 16 病例 男 25岁 近二月来自觉精力充沛 聪明 什么事都一学就会 感到有能力当官 在单位好提意见 且很尖锐 不达到目的便煽动其他人 罢工 整天忙忙碌碌 东跑西跑 走亲访友 自已不吸烟 却买好多高档烟 逢人便发 以示慷慨 春节变卖买了鸡鸭 兼价出售给邻居 说是做好事 搞好邻里关系 日进五餐 顿食斤余 食欲特增 睡眠锐减 夜睡三小时 精神抖擞 二月来体重减少7公斤 自称具赵子龙之勇 诸葛亮之才 关羽之义 刘备之胸怀 进一步查询病史 据家属回忆 半年前一度没有原因的情绪低落 17 个性直爽 乐纲 喜交际 家族中母亲曾患精神病 经住院治疗恢复良好 躯体检查和神经系统检查未发现异常 精神检查 仪态端下 接触主动 谈笑风生 一见如故 主动唱 中国心 边唱边舞 说 这是对伟大祖国母亲的爱 对医院提出十条 建设性意见 说是 对医院改革的一片心意 认为自己 是个全才之人 文武双全 人才难得 但历史证明切不可做孤家寡人 要团结群众 买鸡鸭 送些香烟 仅是吃小亏占大便宜 诊断 双相障碍 躁狂发作 在家不出门 说话少 不愿做事 自觉人生无味 在家休息二月后上班 一切正常 18 亚伯拉罕 林肯是许多历史学家公认的最杰出的美国总统 他就受到严重抑郁不断发作的折磨 在他一次发作抑郁发作期间这样写道 如果把我的感受同样传播到全人类 那么这个世界上将再也看不到一张快乐的面孔 19 崔永元 得抑郁症的都是天才 离开人世特别快乐 小崔语录 我得的是抑郁症 而且是很严重的抑郁症 重度 如果你身边有这样的朋友得了这种病 希望你不要歧视他 20 二 抑郁发作 1 情感低落 晨重夜轻节律的特点 2 兴趣缺乏3 快感缺失4 思维迟缓5 运动性迟滞或激越 6 焦虑7 自责自罪8 自杀观念和行为9 精神病性症状10 躯体症状 21 抑郁发作的诊断标准 抑郁发作以心境低落为主 与其处境不相称 可以从闷闷不乐到悲痛欲绝 甚至发生木僵 严重者可出现幻觉 妄想等精神病性症状 某些病例的焦虑与运动性激越很显著 22 症状标准 以心境低落为主 并至少有下列4项 1 兴趣丧失 无愉快感 2 精力减退或疲乏感 3 精神运动性迟滞或激越 4 自我评价过低 自责 或有内疚感 5 联想困难或自觉思考能力下降 6 反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为 7 睡眠障碍 如失眠 早醒 或睡眠过多 8 食欲降低或体重明显减轻 9 性欲减退 23 严重标准 社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 2 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足抑郁发作标准至少2周 24 病例 某女 25岁 抑郁寡欢 兴趣降低 自卑 烦躁 疲乏无力7年 开始是头昏 注意力不集中 入睡困难 随后心情经常抑郁 沉重 感到脑子不顶用 被诊断为神经衰弱 药物治疗疗效不明显 临近高考时更加烦躁 易激惹 学习力不从心 每天看书10余小时 收效甚微 考试前头痛欲裂 通宵不眠 食欲不振 时有呕吐 后高考落选 设法摆脱抑郁情绪而转学复读 第二次高考又以2分之差落选 怀疑人活在世上没有意义 拼搏得不偿失 不愿再读书 25 整日呆在家中 怕见熟人 羡慕古代隐士 曾萌发削发为尼的念头 遇到一点不顺心的事就万念俱灰 几次企图自杀 但又觉得死了太可惜 患者性格内向 孤独少语 胆小怕事 爱思考 多愁善感 喜读诗歌和小说 常为古人担忧落泪 患者无幻觉妄想和自罪自责表现 求知心切 自知力充分 抑郁症 26 三 双相障碍指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现 临床特点 反复 至少2次 出现心境和活动水平明显改变 有时表现为心境高涨 精力充沛和活动增加 有时表现心境低落 精力减退和活动减少 发作间期通常以完全缓解 27 某男 50岁 小学教师 间歇性欢乐与愁闷少语交替发作25年 患者母亲有精神病史 弟弟自杀身亡25年前患者因小学校长被撤职开始表现出精神失常 闷闷不乐 唉声叹气 感到处境艰难 度日如年 晨起情绪特别坏 入睡难 早醒 一年后 患者一改以往表现 无原因欢乐 爱说话 见人就打招呼 吹嘘自己 成天忙碌 走东串西 晚上仅睡3 4小时 半年后症状消失 一切如常 7年后 患者无明显原因又开始发病 先抑郁半年 又躁狂半年 多次自杀未遂 数次被送进精神病院作为躁狂病人接受治疗 近年来欢乐与忧愁交替发作 各维持8天左右 3个月内交替各6次 诊断 双向障碍 28 1 环性心境障碍 主要特征 持续性心境不稳定 是指情感高涨与低落反复交替出现 但程度较轻 且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准 一般开始于成年早期 呈慢性病程这种心境的波动与生活应激无明显关系 与患者的人格特征有密切关系 过去有人称为 环性人格 诊断困难 四 持续性心境障碍 29 指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁 从不出现躁狂 常伴有焦虑 躯体不适感和睡眠障碍 患者有求治要求 但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状 生活不受严重影响 在我国CCMD 2 R中称之为 抑郁性神经症 归入神经症中 在CCMD 3中恶劣心境障碍已列为心境障碍的一个亚型 2 恶劣心境 30 患者在大多数时间里 感到心情沉重 沮丧 看事物犹如戴一副墨镜一样 周围一片暗淡 对工作无兴趣 天热情 缺乏信心 对未来悲观失望 常感到精神不振 疲乏 能力降低等 抑郁程度加重时也会有轻生的念头 患者的工作 学习和社会功能无明显受损 常有自知力 自己知道心情不好 主动要求治疗患者抑郁常持续2年以上 期间无长时间的完全缓解 如有缓解 一般不超过2个月 恶劣心境与生活事件和性格都有较大关系 也有人称为 神经症性抑郁 31 四 病程和预后 1 起病年龄2 性别3 社会地位4 季节 心境障碍 躁郁症 平均起病年龄30岁也有晚至40 50岁首次发病早到20岁前发病35岁后心境障碍发病率逐渐下降65岁后起病比较少见18 44岁是心境障碍发病高峰 32 一 躁狂发作 多数为急性或亚急性起病 好发季节为春末夏初躁狂症的发病年龄在30岁左右躁狂发作的自然病程 一般认为持续数周到6个月 平均为3个月左右躁狂可反复发作 每次发作持续时间相近 发作间期一般完全缓解 多次发作后可慢性化 现代治疗最终能使70 80 的患者显著或完全缓解 33 二 抑郁发作 抑郁症大多数也表现为急性或亚急性起病 好发季节为秋冬季 平均病程约为6 8个月 一般认为发作次数越多 病情越严重 伴有精神病性症状 年龄越大 病程持续时间就越长 缓解期也相应缩短 研究发现 有过1次抑郁发作的患者 复发可能性为50 有过2次抑郁发作的患者 70 会复发 有过3次抑郁发作患者 100 会复发 34 有关影响复发的因素主要有 维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足 认为相当一部分复发患者是由于没有接受适当的维持治疗 生活事件和应激 抑郁症患者的复发常常有应激性生活事件的增加 特别是人际关系的紧张和丧失 社会适应不良 慢性躯体疾病 缺乏社会和家庭的支持 有阳性心境障碍家族史 遗有残留症状者 35 三 双相障碍双相障碍的躁狂发作通常起病突然 持续时间2周至4 5个月不等 抑郁发作持续时间较长 约6个月 两类发作通常都是继发于应激性生活事件或其他精神创伤 首次发病可见于任何年龄 但大多在50岁之前 36 五 诊断与鉴别诊断 一 诊断根据病史 临床症状 病程 体格检查 实验室检查密切的临床观察 注意把握疾病的横断面的主要症状和纵向病程特点1 症状特点2 病程特点3 躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现 37 五 诊断与鉴别诊断 二 鉴别诊断1 继发性心境障碍2 精神分裂症 38 六 治疗与预防 治疗 减轻 消除症状 体征 使复燃 复发的危险减少到最低程度 恢复社会功能 心境障碍治疗目标 39 六 治疗与预防 一 躁狂发作的治疗1 药物治疗1 锂盐2 抗惊厥药3 抗精神病药4 苯二氮卓类药物2 电抽搐治疗 40 1 锂盐治疗锂盐对躁狂症有较好的治疗作用 有效率达80 左右 急性躁狂和慢性躁狂均有效 对单相躁狂和双相躁郁症有预防作用 急性躁狂发作时碳酸锂的剂量为1000mg 2000mg 日 一般从小剂量开始 3 5天内逐渐增加至治疗剂量 分2 3次服用 维持治疗剂量为500mg 1500mg 日 41 2 抗癫痫药 情感稳定剂 丙戊酸盐每次200mg 每日2 3次 逐渐加至800 1200mg 日 丙戊酸盐较为安全 常见不良反应为胃肠道症状 震颤 体重增加等 卡马西平的治疗剂量均400mg 1200mg 日 也可与碳酸锂联用 但剂量应适当减小 常见不良反应有镇静 恶心 视物模糊 皮疹 再生障碍性贫血 肝功能异常等 42 3 抗精神药物治疗 各种抗精神病药物可作对症治疗可选用镇静作用较强的氯丙嗪 每日200 600mg 氯氮平 每日200 600mg急性期躁狂可用氯丙嗪加用非那根各50 100mg肌肉注射 每日1 2次 必要时可静脉注射 连续14天作为一个疗程 氟哌啶醇有较好的控制兴奋效果 可以逐渐加大剂量至每日10 40mg 为了预防和减轻锥体外系副反应的发生 可同时合并使用非那根25 50mg 每次肌肉注射 连续14天作为一个疗程 43 4 苯二氮卓类药物 早期常联合使用 其他药物起效慢 控制兴奋 攻击 失眠当心境稳定剂起效后渐停药 44 4 电休克治疗对控制病人的兴奋躁动有一定的效果 达显著好