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糖尿病危象 2020 1 27 1 第三节高渗性高血糖状态 2020 1 27 2 2020 1 27 3 是一种少见的 严重的急性糖代谢紊乱 1 多见于老年人 好发年龄为50 70岁 2 男女发病率大致相同 3 4 HHS死亡率高达50 70 5 概述 超过2 3的患者发病前无糖尿病史 高血糖 严重脱水 血液高渗引起进行性意识障碍 有时伴有癫痫 常见诱因 1 血糖升高的因素 应激状态 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外 严重肾疾患 输葡萄糖某些药物 利尿剂 皮质激素内分泌疾病 甲亢 库欣综合征2 失水或脱水因素 血透 腹透 大面积烧伤 限水 呕吐 腹泻致脱水3 肾功能不全 肾小球滤过率下降 血糖清除降低 2020 1 27 4 发病机制 1 胰岛素分泌减少 组织对糖的利用减少 肝糖原分解增加 出现严重的高血糖 2 高血糖诱发多尿 产生高钠血症 3 血液浓缩 继发性醛固酮增多加重高血钠 4 高血糖 高血钠 使血浆渗透压增高 5 血浆渗透压增高引起脑细胞脱水 导致神经精神症状 6 渗透性利尿致血容量下降 休克和肾功能衰竭 2020 1 27 5 临床特点 2020 1 27 6 典型期 前驱期 起病隐匿 在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状 此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征 临床表现 多尿 多饮 但多食不明显1 严重失水唇舌干裂 血压下降 心率加快 少数患者休克 少尿或无尿2 神经精神症状表现为嗜睡 幻觉 定向障碍 上肢拍击样粗震颤 癫痫样抽搐 失语 肢体瘫痪 昏迷 2020 1 27 7 实验室检查 2020 1 27 8 实 室 血糖 33 3mmol L 尿糖强阳性尿酮体阴性 弱阳性尿蛋白阳性 血浆渗透压 320mmol L血钠 155mmol L或正常 血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数 10 109 L 血肌酐 尿素氮多有增高 平均为393 mol L和18mmol L pH正常或轻度下降 实验室检查 诊断 2020 1 27 9 1 血糖 33mmol L 2 血钠 155mmol L 3 血浆渗透压 350mmol L 4 尿糖强阳性 尿比重高 酮体弱阳性 5 血肌酐和尿素氮增高 中老年病人出现以下情况时 要考虑NHDC的可能 1 进行性意识障碍伴脱水2 合并感染 手术等应急时出现多尿3 大量摄糖 输糖或用使血糖升高的药物时 出现多尿和意识障碍4 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征5 水入量不足 失水或应用利尿剂 脱水治疗及透析治疗者 2020 1 27 10 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 2020 1 27 11 对昏迷老年人 脱水伴有糖尿或高血糖者 应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能 糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 2020 1 27 12 危重程度评估 2020 1 27 13 血浆高渗透状态于48小时内未能纠正 昏迷持续48小时尚未恢复 出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高 血肌酐和尿素氮持续增高不降低 合并革兰阴性菌感染 昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性 预后不良 急诊处理 2020 1 27 14 一般处理 急诊处理 早期诊断 积极抢救一 补液治疗前已休克 先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正 可输低渗盐水 0 6 补液不宜太多太快 以免脑水肿 肺水肿失水程度超过体重的1 10以上 2 3日补足 2020 1 27 15 治疗 二 胰岛素首日在100U以下 稍小于DKA时用量 剂量过大 血糖下降太快太低 可造成脑水肿 血糖以2 75 3 9mmol l速率下降 胰岛素5u h 2小时测血糖 血糖降至16 7mmol l 血渗透压低于330mmol l时 改5 葡萄糖R G1 2 4静滴 2020 1 27 16 三 补钾四 治疗诱因及并发症控制感染 防治心力衰竭 肾功能衰竭 保持呼吸道通畅 预防肺部感染 尿路感染五 昏迷病人的护理及各种对症治疗 2020 1 27 17 第四节低血糖症 2020 1 27 18 概述 2020 1 27 19 低血糖症 临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点 低血糖昏迷 首先出现自主神经兴奋的症状 持续严重的低血糖将导致昏迷 称为低血糖昏迷 hypoglycemiccoma 可造成永久性脑损伤 甚至死亡 hypoglycemia 是指血浆葡萄糖浓度降低至 2 8mmol L 中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征 低血糖症分类 2020 1 27 20 低血糖症分类 临床特点及诊断 1 2020 1 27 21 自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感 乏力 出汗 面色苍白 皮肤湿冷 心动过速等 临床特点及诊断 2 2020 1 27 22 血糖 轻度低血糖症血糖 2 8mmol L中度低血糖症血糖 2 2mmol L重度低血糖症血糖 1 11mmol L C肽 C肽超过正常 可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常 则为其他原因所致 实验室检查 鉴别低血糖的原因 对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值 临床特点及诊断 3 2020 1 27 23 Whipple三联征 低血糖症状 发作时血糖 2 8mmol L 静脉补糖症状迅速缓解 临床特点及诊断 4 2020 1 27 24 脑血管疾病病史 体格检查和血糖测定等全面分析 急诊处理 2020 1 27 25 补充葡萄糖 测血糖和血胰岛