糖尿病足中西医结合诊疗PPT课件.ppt

血管病变 神经病变 感染 由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉 合并感染的足 定义 OakleyCatterall1956年将其定义为 糖尿病足感染最简单的定义是在得糖尿病的人有任何踝部以下的感染 包括甲沟炎 坏死性肌炎 脓肿 坏死性筋膜炎 化脓性关节炎 肌腱炎 骨髓炎 然而最常见的和经典的病变 是糖尿病足感染后出现穿通性溃疡 2004年 糖尿病足感染的诊断和治疗指南 美国感染学会 IDSA 足部解剖生理特点 足是离人体心脏最远的地方 最易发生病变的部位是膝盖以下部位 为这些部位提供血液供应的是小动脉 即胫前动脉 胫后动脉和腓动脉 它们的分支以及微小动脉 糖尿病外周血管病变主要累及小动脉和微小动脉 影响足部的血液供应 支配足部的神经包括感觉神经 自主神经和运动神经 痛 温觉是使人遭受的伤害降低到最低的限度 自主神经使汗腺分泌足够的汗液湿润皮肤 防止干裂 运动神经使足内肌功能正常 以保证正常的足部结构 以免产生足底溃疡 因压力作用 足底溃疡多发生在足的外侧 糖尿病足的发病机制 1 神经病变60 70 的糖尿病病人有神经病变 感觉神经病变 自主神经病变 运动神经病变常常存在 2 血管病变糖尿病病人外周血管动脉硬化的发生率很高 血管栓塞可因其糖尿病病人足的溃疡和坏疽 3 免疫障碍糖尿病病人白细胞功能障碍 易于感染 高血糖的毒性及酮症又进一步损害病人的免疫功能 4 其他糖尿病病人成纤维细胞和基底层缺乏IGF 1 因而使伤口延迟愈合 Wagner分级 没有考虑缺血因素没有涉及全身状态的评估感染的严重程度与感染的累及深度并不成正比 糖尿病足病情的分级 来源 1995年中华医学会糖尿病学会第一届糖尿病足学术会议制定的 糖尿病足 肢端坏疽 检查方法及诊断标准 草案 神经性血管性神经缺血性 没有涉及溃疡深浅 有无感染的存在等 神经病变性与缺血性糖尿病足的鉴别要点 糖尿病足的临床表现 以神经病病变为主的糖尿病足的临床特征 1 感觉缺损程度与病变程度不成比例 2 胶质层增厚 皲裂和溃疡形成 特别是足底溃疡的行成 3 足内肌肉萎缩 足和趾变形 4 足部的触觉 痛觉和震动感消失或减退 腱反射消失 5 足部湿温 可出现静脉充血和水肿 6 足背动脉搏动存在 无足部缺血的临床表现 疼痛感觉的丧失 足趾畸形 肌肉萎缩炉火取暖引起的烫伤 血管病变性糖尿病足 以外周小动脉病变为主的糖尿病足的临床症状 1 病变局部疼痛明显 为黑色干性坏疽 病变可局限足趾或足跟 可伴有广泛浅表感染 2 足温低 当足抬高时可出现足部苍白 受压部位可出现青紫 3 足部萎缩消瘦 趾甲增厚 汗毛稀少 4 外周动脉搏动减退 消失 外周静脉充盈缓慢 常 15秒 6 可出现其它缺血性病变的临床症状 7 感觉神经和腱反射轻度减弱或正常 缺血病灶 血管病变 左侧腘动脉全段闭塞 血管病变 右侧腓动脉全段闭塞 装修队理论 专业化分工全程监理重视客户沟通 包括工程进程及预算 有序进场 糖尿病足 血管重建 中医外治 创伤修复 正畸 内分泌 美国糖尿病学会 ADA 共识 BOSTON 1999 六大治疗原则1 减压Off Loading2 清创Debridement3 伤口敷料WoundDressings4 控制感染TreatmentofInfection5 血管重建VascularReconstruction6 截肢Amputation 血管评估 踝肱指数 ABI 超声多普勒检查 Doppler doplex 光电肢体容积检查 PPG 螺旋CT血管成像检查 CTA 磁共振血管成像检查 MRA 动脉造影 DSA 经皮氧分压测量 tcpO2 踝肱指数 ABI 测定 是一种快捷 无创而方便的诊断糖尿病下肢周围血管病变的检查方法 计算公式 ABI 单侧足背动脉 胫后动脉较高值 双侧肱动脉压较高值 结果判定 ABI 1 3钙化ABI 1 0 1 3正常ABI 0 8 1 0轻度ABI 0 5 0 8中度ABI 0 5重度ABI 0 3半年内截肢的风险 50 无论是否合并溃疡 静息痛或坏疽或缺血 ABI 0 5或ASBP 50mmHg足趾血压 30mmHgTcPO2 30mmHg 肢体缺血危象 YEStcpO2 10 手术治疗 NOtcpO2 30 药物治疗 DPN筛查的重要意义 无症状潜伏期保护性感觉缺失糖尿病足截肢 筛查工具简单化重复性好操作性强可靠度高 常用DPN筛查方法 筛查方法 踝反射 温度觉 音叉振动觉 单丝触压觉 大头针痛觉 神经电生理检查 VPT测定 量表 MNSI TCSS 神经形态学检查 QST定量感觉检查 膝反射 感觉阈值测定 振动感觉检查 128Hz音叉震动觉 10克尼龙丝触觉检查凉 温觉反应检查 糖尿病足的治疗 糖尿病足一般分为三种类型 即神经型 缺血和神经缺血型 也叫混合型 然而国内研究发现 糖尿病足是以混合型为主 其次为缺血型 而单纯神经型比较少见 对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段 而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流 大多数患者可以达到一定疗效 即使混合型病变 如果血流重建成功 其神经病变也可得到部分缓解 目的是避免截肢或降低截肢的平面 1 下肢动脉腔内介入治疗 包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入 以及其他措施 如血管内超声消融术 血管内斑块旋切等 2 下肢动脉旁路移植 包括常规的主 髂动脉 股 腘动脉动脉旁路移植 下肢远端小动脉旁路移植 3 下肢自体干细胞移植 骨髓血 外周血 脐血和胚胎干细胞 4 其他措施 下肢静脉动脉化 动脉内膜剥脱 动脉内膜下成形 大网膜下肢移植 近段的动脉旁路移植 小腿大隐静脉动脉化等 1 新型敷料的应用2 负压吸引技术3 超声清创技术4 生物清创技术 蛆虫治疗 5 干细胞技术6 组织工程技术 藻酸盐敷料 极强的吸收性 柔软 可做填充体 有助于血液凝血水凝胶敷料 不透气 吸收性好 保湿 不污染伤口泡沫类敷料 透气性好吸收容量大水胶体敷料 粘贴性好 吸收性好 不透气 保湿银离子敷料 抗菌素的特性 无细菌耐药 促进伤口愈合 伤口的再上皮化作用 抗炎效果 安全 无过敏 利用透明贴膜使开放性的溃疡创面封闭 使用特制负压泵 根据不同创面选择不同负压 通过引流管和敷料持续或间断作用于特殊清创后的创面 它是一种创面修复的前沿技术 负压引流装置治疗糖尿病足溃疡可能的机制 1 充分引流 减少细菌的培养基2 创面保湿 适度的湿润环境利于创面修复3 减轻感染负荷 负压对细菌有抑制作用4 促进肉芽组织生长 多种机制作用的结果5 刺激产生新生血管 细胞的反应6 减轻组织水肿 吸出组织间液 减少乳酸堆积7 保护创缘 避免渗出液浸渍8 更多的氧 营养物质 生长因子 血供增加9 机械作用使组织靠拢产生压迫作用 中医诊断标准 参照 中医病证诊断疗效标准 国家中医药管理局 南京大学出版社 1994年 1 有消渴病病史 2 多发于老年人 3 多发于下肢一侧或两侧 患者可有受冷冻 潮湿 长期多量吸烟 外伤等病史 4 初起趾 指冷痛 小腿酸麻胀痛 行走多时加重 休息时减轻 呈间歇性跛行 趺阳脉减弱 继之疼痛呈持续性 肢端皮肤发凉 下垂时则皮肤暗红 青紫 皮肤干燥 毫毛脱落 趾甲变形增厚 肌肉萎缩 趺阳脉消失 5 超声多普勒 血流图 动脉造影 血脂等检查 除帮助诊断外 尚可了解血管闭塞部位及程度 糖尿病足辨证分期治疗 早期 祛腐阶段 湿热壅盛 阻滞脉络 血败肉腐清热解毒 利湿消肿黄连解毒汤合二妙散加味中期 生肌阶段 湿热渐除 阴虚邪瘀清热养阴 活血化瘀四妙勇安汤加味后期 长皮阶段 邪去正伤 气血不足益气养血 活血生肌八珍汤合补阳还五汤加减 中医特色外治法 1 未溃期 1 中药熏洗疗法药物组成 五藤汤 忍冬藤 夜交藤 络石藤 海风藤 鸡血藤 功效 调和气血 疏经通络 适应症 糖尿病足未溃期禁忌症 过敏体质 皮肤有破损者 操作流程 每日一剂 加水3000ml煎煮20分钟 取汁1000ml 每日一次 睡前泡足 中医特色外治法 2 已溃期 1 早期 祛腐阶段 湿热壅盛 阻滞脉络 血败肉腐 创面炎症明显 脓腐严重 分泌物多a 进行清创减压 采用蚕食清创术清除局部坏死组织 保持引流通畅 b 中药蒲花汤湿敷 蒲公英 金银花 黄连 苦参 川芎 百部 桑叶 用法 将以上药物免煎剂各一包加沸水100ml 混匀后放至室温 浸泡纱条 于外科清创后 将中药纱条 略拧干无药液滴下即可 敷于创面处 外用无菌纱布包扎 中医特色外治法 2 中期 生肌阶段 1 采用祛腐清创术或蚕食清创术清除创面 2 中药生肌玉红膏 生肌散外敷创面