武进市农村合作医疗保险制度的现状分析.doc

武进市农村合作医疗保险制度的现状分析中田初级卫生保羹2OO2年6月第l6卷第6期(总第195期)推广.要坚持历史唯物主义的观点,探索适合我国国情的医疗保障制度,农村居民和城市居民在法律上是平等的,任何借口实施农民医疗保障会增加财政负担或合作医疗层次太低而放弃,都是对农民健康不负责任的态度.应坚持历史唯物主义观点,按照”低水平,广覆盖”的要求,改革完善传统合作医疗,更好地保障农民健康.4.2正确分析了夸作医疗保险的现状,指出日前夸作医疗保险存在的问题,为完善我市旮作医疗保险提供依据课题组以武进市合作医疗保险为对象,对1997-2(I)0年合作医疗保险的市级统筹资金及3个样本镇,9个样本村的合作医疗保险运转情况进行定量分析,总的来看,武进市的合作医疗保险的参保人口逐年上升,能通过市镇二级财政,村集体资金扶持,企业资助,农民个人上交等多种渠道筹资,4年期间共筹资金近5000万元用于农民的医疗报销.4年中仅市级基金累计为7334户农民报销5000元以上的医药费.共计2455万元,平均每户享受3349元的补偿,市级补偿户的家庭覆盖率占总家庭户的3%.武进市合作医疗保险不仅保障了参保户的基本医疗需求,而且还有效地杜绝了当地农民因病致贫现象发生.但是,武进市的合作医疗保险也存在着共性的问题:一是外部的政策措施的软”,使合作医疗保险在筹资等方面面临许多的困难,二是合作医疗保险自身的问题,如方案多变,补偿不尽合理等,三是管理及队伍素质方面的问题,为此,课题组提出了具体的建议.4.3明确提出了改革完善农村合作医疗保险制度的对策措施课题组提出了理想的合作医疗保险模型,即理想的合作医疗保险方案必须具备以下几个特征:一是互助共济,风险共担,谁参与谁享受;二是公平,公正,公开;三是服务高教,优质,低耗;四是管理完善,信息灵敏,反馈及时,调节快速.通过对武进市合作医疗保险的分析,课题组从管理和组织上,技术和方法上,政策与措施上提出了改进和完善的建议,例如:在组织和管理上,要完善组织形式,改进运转模式,明确各自职责,实行计算机管理;在技术与方法上,要建立镇级合作医疗保险基金测算模型,建立家庭账户,防止产生鼓励和诱导医疗消费的政策,根据保险学上的”太数法则确定集体参保的基数,即至少达到60%,对参保户要签订服务合同;在政策与措施上,要完善宏观政策与微观政策的配套,要正确认识与处理增负与减负,自愿参加与强制参加的关系问题,不要回避合作医疗保险实施过程中的主要矛盾,而要面对现实,通过建立适当的政策从根本上解决出现的新情况,新问题.才是根本之道.收稿日期2OO20402(编辑张敏杰)武进市农村合作医疗保险制度的现状分析蔡正茂徐浩刚徐志良藏英董秀睛昌敏中图分类号R197.1文献标识码B文章编号1001568X(m02)06003103武进市隶属常州市,现有3o个镇,农业人口108万,行政村757个.该市政府1997年开始实行合作医疗保险镧度,已成功实施4年.根据改革完善常州市农村合作医疗保险制度的研究课题组设计的方案,对武进市合作医疗保险的实施情况进行总结分析.1资料来源绝大部分资料来源于武进市初保办的年报和业务报表,卫生局报表,课题组成员深人现场,按统一的标准和口径进行收集样本镇,村的有关资料,人户调查时直接获取了样本户的资料.2样本的选择按合作医疗保险工作开展的情况分好,中,差3类,按1:2:1的比例进行分类.选取3个样本镇即横山镇,礼加镇,夏溪镇,并按上述方法从每镇中选取3个样本村,共9个样本村.每村随机选取10户居民进行了人户调查.3台作医疗保险的现状31鲁作医疗保险的曩盖情况武进市合作医疗保险的参保镇,从最初的l1个逐年上升到2(I)0年的所有镇,参保人口也从最初的15.83%上升到200O年底的51.67%,实施3个江苏省常州市卫生局213003江苏省武进市卫生局213100周期累计参保人口174.2万,占农业人口的比例为53.77%,说明武进市的合作医疗影响越来越大,覆盖率越来越高.实际上,由于武进市外出务工人员近15万.镇村企业参加各类商业医疗保险的职工约7万.中小学生参加太平洋保险的约15万,合计约占3o00%以上.2(I)0年底武进市农村参加各类医疗保险的人口占农业人口的85.00%以上.通过对3个样本镇和9个样本村的农业人口参保率的调查发现,尽管总的来看,合作医疗保险是呈向前发展的趋势,但在各镇,村之问的发展不平衡.例如横山镇每年的参保人口均在80.00%以上,而礼加镇和夏溪镇前2个周期均低于5O.00%.各村之间也有较大的差距,9个样本村中,夏溪镇的夏溪村第一周期时,参保率仅为36.盯%.这一方面可能受经济条件的影响,另一方面与当地政府的重视程度,宣传和组织的力度有关,工作基础较好的地方,合作医疗保险相对巩固;而经济条件或合作医疗保险差的地方,参保情况相对落后.为提高基层工作人员筹集,镇村企业按职工工资的1.00%由工商和税务部门筹集,村集体可根据资金情况给予一定的补助.在基金的分配上,分市级基金和镇级基金,其中镇级基金包括个人上缴和镇财政划拨的资金;市级基金包括市财政和镇村企业按职工工资的1.%上交的扶持资金:农民50(30元以下的医药费在镇级基金报销,50(30元以上部分在市级基金报销.32.2市级基金筹集情况.见表1.裹1武进市农村台作医疗儡睑市级基金分年度筹集情况万元武进市合作医疗保险实施4年来,市财政按农业人1:3定期下拨,累计拨款543万元,企业职工工资的1%实行社会统筹,其中地税部门累计筹集1556万元,工商部门筹集388万元.台作医疗保险实施3个周期,市级基金累计筹集2488万元用于农民台作医疗保险.但是,进一步分析发现,工商和地税部门筹资随意性较大,总体上是逐年减少.1997年所有镇参加统筹,实筹资金104441万元.1998年仅1个镇未交统筹费.1999年则共有18个镇未参加社会统筹,而20O0年仅地税部门筹资23962万元,工商未筹:主要原困有2个:一是无硬性考核指标.其筹资多少与实绩无关.1997年的工作力度最大,所筹资金最多,1998年以后逐年下降.二是各镇的居民能否得到市级基金报销,只与行政村参保率有关,而与各镇社会统筹资金到位率无关,使筹措社会统筹资金的积极性不高.自1998年乡镇企业改制后,这种情况更加明显.但总的来看,企业1o0%的社会统筹资金累计1945.03万元,占市级基金总量的78.18%.4年中仅武进市市级基金就为参保农民人均筹集43元的台作医疗保险经费,既同.以3个样本镇的筹资为例,经济条件较好的横山镇1997年,1998年人均1元,从1999年开始,镇财政按人均2元拨付.经济条件一般的礼加镇.1997年按人均1元拨款,并在1998年一次性的拨付3年的经费.而经济较差的夏溪镇于1999年才一次性的补拨3年的经费.说明各镇政府尽管经济条件不一,但对台作医疗保险是较为重视的.这对农民个人经费的上缴起到较好的引导作用.由于武进市合作医疗保险制度从1997年下半年开始实施,各镇启动的时间有所不同,为了便于管理费的使用情况:33.1市级基金的使用33.1.I市级基金总的补偿情况:武进市台作医疗保险实施4-年来,累计市级基金补偿2545万元,其中245596万元的合作医疗保险资金直接用于全市50(30元以上的7344户家庭的医药费补偿,平均每户享受3349元4年中累计管理费支出(不包括人员工资)53万元,仅占总经费的2.20%(低于3.%的可用标准),基金的9780%全部用于合作医疗保险的补偿.享受市级经费补偿户约占全市农业家庭总户数的5.%左右4年中,武进市享受市级补偿的参保农民家庭实际支出医药费11216.60万元.平均每户支出医药费153万元其中属于可报销的范围的药费手术费,住院费,基本检查费共9246.90万元,平均每户126万元.参保户享受市级基金实际补偿245596万元,市级基金总的补偿比例为6o%如果加上镇级基金的补偿,则50(30元以上的重病家庭补偿比例将近70%85%,有力地缓解了困病致贫,维护了社会稳定和经济发展:33.1.2补偿户的医药费的分布情况:在享受市级补偿的7344户家庭中,符台补偿要求的费用在1万元以下的户数为3697户,约占总补偿户数的5040%,全市享受到市级最高补偿1万元的家庭户为476户.33.1.3补偿户的医药费地区分布情况:通过对最近2年享受市级补偿的4594户居民医药费调查发现,发生在武进市内的医药费2218.56万元,占总费用的32.17%,而发生在外地的医药费3762.20万元,占67.83%,其中常州市的3762.20万元,占总费用的54%,说明武进市的参保户重病绝大部分的医药费发生在常州市属医疗单位,而本地医疗机构对重病患者的处理能力还不能满足当地百姓的需求=这提醒管理者要健全转诊制度,一方面使能在当地处理的疾病尽量在本地处理,力便病人;另一方面也减轻病人的负担和合作医疗保险的资金风险.从统计中发现,发生在武进本地的医药费半均每张发票颧为263元,而在其他地区平均超过t800元一进一步分析发现,武进市的参保人群中,发生在常州一院的医药费用为1425.50万元,占总费用的20.67%,而同期发生在武进市一院的仅956.90万元,外地医院平均每张票额均超过1820元,最高的是上海的医院为3453元,最低为武进各乡镇仅为107元.3.3.1.4补偿户的疾病分布情况:在市级报销户中,按医药费排在前10位的病种和按报销户数排在前10位的病种相同,次序略有不,分别是肝炎,脑出血胃癌,脑梗塞,食道癌,贲门癌,肝硬化,脑出血,肺肿瘤,骨折和肝癌,前10位病32CHINESEPRIMARYHEAL丁HCARE16,No6J.00l皿蔡正茂等种发生的医药费为3357.20万元,占总费用的48.90%,药费也占总费用的50.00%,家庭户占总户数的47.00%,说明危害武进农民健康的主要疾病是肝病,心脑血管病,肿瘤,交通意外引发的骨折等,这也是武进市农村卫生防病工作的重点3.32样本镇享受市级基金补偿情况,见表2.到2000年年底,横山镇累计在市级基金报销418户,礼加240户,夏溪镇178户,合计836户.各年度在市级基金报销情况,见表2,其中礼加镇和夏溪镇在第三轮时,出现年底突击报销的现象.3镇分别从市级基金获得补偿的户均额有一定差异,例如,横林镇户均补偿3520元,礼加户均补偿3350元,夏溪镇户均补偿3282元,这与当地经济条件和医疗消费水平有直接关系.表23十样本镇享受市级基盒报销情况统计I补偿额/卜偿户J样车镇名称第一周期第二周期第三周期台计横山镇36925/12-L;btl镇14.367/47夏溪镇10.0A)0/3.4全市台计30581,9103854/10吕71.鸪/201147.14/41818.34/5347.72/14080.42/24013.56/423396/1025842/178516.27/】665149401/4759231609/73343.3.3镇级基金的使用情况.武进市合作医疗保险实施4年来,镇级基金累计补偿2476.22万元,其中个人交纳2417.46万元,加上镇级财政的投人,总的来看收支平衡,略有节余.全市中30个镇中,仅3个镇出现亏损,主要原因是有2个镇报销的时间过长,其中夏溪镇的亏损是由于方案变动性过大造成.夏溪第一周期节余2万元,占实筹18.00%.第二周期开始,由于方案进行了调整,取消起报点.提高了撮销比例,结报金额急剧攀升,实报占实筹的152.00%,年底亏损1O万元.第三周期结束时,累计亏损12万元,由市初保办补贴5万元,卫生院补贴7万元,才完成补偿.横山镇资金运转正常,3个周期后收支平衡,略有节余.礼加镇第一,二周期收支平衡,略有节余.但从第三周期起,由于担心经费不足,仅按人均5元的标准报销,造成过多的节余,节余占当年实筹的6o.00%,这为今后的筹资带来较大的隐患.3个样本镇的镇级基金累计补偿户横山为9859户,礼加为3205户,夏溪镇为6361户,分别占参保户的鹋.40%,37.00%,60.50%,户均补偿额分别为145.60元,220.40元,142元,说明镇级补偿的面广量大.3.3.4样本镇利用市镇二级基金总量情况.全市市,镇二级基金的实际情况补偿总量与老百姓个人实际交纳的资金比例为2_嘴:1,横山,tL;bt,夏溪3样本镇的镇级补偿金额分别为市级补偿的98%,站.00%,155.00%,说明市级补偿对镇级补偿具有较大的引导和调节作用,在一定程度上刺激了医疗消费和镇级补偿.3个样本镇的镇级补偿加市级补偿与村民个人上交款的比分别为209,2.叽,2o8倍.说明3样本镇的老百姓从台作医疗保险中获得较大的实惠.实施台作医疗保险以来.全市参保人口人均享受补偿85元,人均享受政策性的补贴43元,即全市累计2514.7万元政策性的补贴了农民的医药费.33.5样本村利用台作医疗保险资金补偿情况;调查的样本村第三周期参保人口均在50.00%以上,符台规定的在市级基金报销的比例要求.横山镇2OO0年3个样本村报销户为337户,占3村总户数的43.00%,户均报销镇级区360元,3村在镇级报销额是实际筹资的1.57倍.礼加镇3样本村有一个村2000年未加人全市的合作医疗保险,1998,1999年3村参保的人数与户数变化不大,但镇报户数从208户上升到508户,镇报金额也翻了2倍,说明老百姓意识到台作医疗保险的作用.市级基金报销的户数和金额较稳定,因为市级方案变化不大.第三周期时,镇政府由于担心方案风险而人为将镇级方案进行凋整,按人均可报5元的标准太幅降低报销的金额,镇报金额随之大幅减少.相反,市报金额在个别村却急剧攀升.夏溪镇3样本村几年来变化不大,除第一轮由于夏村受经济条件影响,参保人数较少外,其糸年度各村的人口参保率均在5000%以上.镇级基金报销户的覆盖率第二轮达70.00%,户均报销金额167元.3个样本村3个周期的市报销均超过实际筹资,进一步说明了市级基金对合作医疗保险的支撑和扶持作用.从样本村的情况来看,农民个人所交的经费全部用于补偿,而且市级基金对大额医疗户起到很大的扶助作用,可以肯定的说如果单纯依靠农民个人上缴款,武进市合作医疗保险则很难维持.3.4舍作医疗保险的意向性调查通过对3样本镇9个样本村的近90户居民的人户调查发现:农民对台作医疗保险的赞同和支持程度超过85.o0%,满意率超过B0.%.不满意的主要原因:一是镇级方案多变,使百姓怀疑这