病案分析复习 武汉大学临床医学毕业考试.doc

武汉大学2013届临床医学专业本科（阶段）学生毕业考试综合理论试题（B卷）1、病史采集题（20分）简要病史：患者，男，70岁。咳粉红色泡沫样痰1小时，有高血压病史近30年。（1）初步诊断（3分）：（2）请简要列出问诊内容：现病史（10分）：其他相关病史（7分）：1. 答：（1）初步诊断：急性左心衰（2分），高血压病（1分）（2） 问诊内容：现病史： 病因诱因（2分）：高血压的程度及治疗情况；有无情绪激动、劳累、感染、输液过多等 咳嗽、咳痰、呼吸困难（2分）：程度，与体位、活动的关系，夜间陈发性呼吸困难，缓解或加重的因素 伴随症状（2分）：有无头痛、发热、胸痛、烦躁不安、意识障碍、头昏、乏力等 诊治经过（2分）：是否到其他医院就诊过，做过哪些检查及结果（心电图、胸片、心脏彩超等），用药情况及疗效 大小便、睡眠、饮食、体重变化（2分）其他相关病史： 心脏病史、肿瘤病史、肺结核、支扩病史（2分） 药物过敏史、传染病/疫水接触史、个人史（烟酒嗜好等）、家族史、手术史等（5分）2、58岁，男性，因反复胸闷伴气促6小时入院。体查：急性痛苦面容，端坐位，R26次/分，血压110/70mmHg，脉搏68次/分，双肺呼吸音粗，可闻及满肺湿啰音，心率68次/分，律齐，辅助检查：肌钙蛋白I阳性；心肌酶明显升高；心电图如下：（1） 该患者诊断是什么，诊断依据及鉴别诊断？（8分）（2） 应继续完善哪些相关检查？（4分）（3） 如家属及本人拒绝手术治疗，请给该病人写明治疗原则及医嘱（除各项检验、检查外）？（8分）（1）冠心病（心肌梗死型）老年男性， 胸闷+典型心电图+心肌酶学（2分） 急性下壁心肌梗死 发病6小时，、avF导联ST段抬高 （2分）Killip分级3级 双肺啰音大于肺野1/2但无血流动力学异常 （2分） 鉴别诊断：急腹症、主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎（2分）（2）十八导联心电图(1)，动态监测心肌酶学(1)，心脏彩超(1)，血常规 ，血生化，凝血象。 （4分）（3）心内科护理常规 、特级护理（0.5）， 低盐低脂饮食（0.5）， 绝对卧床、 病危（0.5）， 吸氧（0.5）， 心电监护、血氧饱和度监测（0.5）， 记二十四小时出入水量（0.5）。 （3分）抗血小板（0.5）、稳定斑块（0.5）、镇静（0.25）、护胃（0.25）、通便（0.25）、止痛（0.25）、溶栓（0.5）、减轻心脏负荷（0.5）。 （3分）阿司匹林肠溶片 0.3 PO st，顿服之后0.1qd; 氯吡格雷片75mg PO qd;低分子肝素钙针4000u ih Q12h，阿托伐他汀钙片 20mg PO QN；吗啡针 3mg ihst；阿普唑仑片 0.8mg PO QN，泮托拉唑片 40mg PO QD；（通便药物）麻仁软胶囊 0.6 PO Tid；生理盐水针250ml+尿激酶注射液150-250Wu ivgtt 半小时滴完；葡萄糖注射液100ml+硝酸甘油50mg ivgtt据血压及症状调整滴速。 （2分）3、王，男，26岁，因上腹部突发剧痛4小时入院。病人5年来反复发作中上腹疼痛伴反酸、嗳气，进食或服碱性药物后缓解，4小时前饮酒后突然中上腹偏右处剧烈刀割样疼痛，伴冷汗、心悸、恶心、呕吐，急诊入院。体格检查：T36，P100次/min，R24次/min，BP120/80mmHg。急性病容。腹部轻度膨胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹呈板样强直，弥漫性压痛、反跳痛。右侧腹部叩诊为浊音，移动性浊音（+），肠鸣音微弱，肝浊音界缩小。（1） 该病人应诊断为何种疾病？试述其诊断依据。（8分）（2） 试述证实诊断的主要特殊检查方法。（6分）（3） 试述该病人的治疗原则和具体措施。（6分）3、（1）诊断：急性胃十二指肠溃疡穿孔(2)；急性弥漫性腹膜炎(2)。诊断依据：青年男性，上腹部突发剧痛为主要症状(1)。有5年较典型溃疡病史，此次发病前有饮酒诱因(1)。明显的腹膜刺激征(1)全腹呈板样强直，弥漫性压痛、反跳痛；腹腔积液、积气体征移动性浊音（+），肝浊音界缩小(1)。（8分）（2）特殊检查：站立位X线检查（透视或摄片）(3)、诊断性腹腔穿刺检查(3)。（6分）（3）治疗原则和具体措施：急诊手术剖腹探查，根据病人情况可选择单纯穿孔缝合术或彻底性溃疡手术。（6分） 手术2，术式2，围手术期处理2。4、女性，27岁，因“停经8+月，水肿伴头昏、视物模糊1周”于2012年9月9日急诊入院。LMP：2012年1月21日。孕期未定期行产前检查。近1周出现下肢水肿，逐渐加重，休息后无明显缓解，劳累后感头昏、视物模糊。2012年9月8日在当地医院就诊，查血压182/118mmHg，尿蛋白+，建议转上级医院治疗，遂来我院。既往体健，无高血压、糖尿病等病史。G1P0。体查：体温36.5，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压168/98mmHg，心尖区可闻及II级收缩期吹风样杂音，肺部听诊清音。腹部隆起，宫高30cm，腹围90cm，LOA，未入盆，胎心145次/分，未扪及宫缩。辅助检查：尿蛋白（2012年9月8日，外院）：+。（1） 请写出目前可能的诊断及诊断依据。（8分）（2） 进一步还需完善哪些检查？（5分）（3） 请给出其处理原则。（7分）4、（1）初步诊断：重度子痫前期（2分）；宫内妊娠33周，LOA，单活胎（2分）。诊断依据：病史：停经8+月，进行性下肢水肿，劳累后头昏、视物模糊（1分）。既往无高血压病史（1分）。体查：血压168/98mmHg，宫高30cm，腹围90cm，LOA，未入盆，胎心145次/分。未扪及宫缩（1分）。辅助检查：尿蛋白（2012年9月8日，外院）：+（1分）（2）进一步检查：血常规、24小时尿蛋白定量、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、心电图、眼底、B超、胎心监护（答对1条得1分，至得满5分）（3）处理原则：休息（1分）、镇静（1分）、解痉（1分）、降压（1分）、合理扩容和必要时利尿（1分）、密切监测母胎状态（1分）、适时终止妊娠（1分）。5、张，男，3岁，不规则发热、干咳2周入院。病程中伴有一过性关节疼痛，纳差，盗汗明显，平时与保姆接触较多，保姆有长期咳嗽史。体查：双眼疱疹性结膜炎，颈部可扪及成串肿大淋巴结，心、肺、腹无异常。胸片示：右肺门高密度结节影，边缘模糊。ESR30mm/h。Hb108g/L。（1） 该患儿的可能诊断及依据？（8分）（2） 需进一步完善哪些检查？（6分）（3） 该患儿的治疗原则？（6分）5、（1）该患儿的可能诊断及依据：原发型(1)肺结核(2)。依据：3岁儿童(1)；与有长期咳嗽史的保姆接触较多(1)，有发热、干咳；有一过性关节疼痛、双眼疱疹性结膜炎、纳差、盗汗；颈部可扪及成串肿大淋巴结(1)、胸片示：右肺门高密度结节影，边缘模糊(1)、ESR30mm/h(1)。（8分）（2）需进一步完善哪些检查：结核菌素试验，如PPD皮试(3)；结核特异性抗体检查，如PPD-IgG / IgM(1)；抽胃液找结核杆菌(1)；肺CT (1)。（6分）（3）该患儿的治疗原则：抗结核治疗(药名or用药原则)(3)；一般治疗：营养，休息(2)；隔离or 对症(1)。（6分）病史摘要：男性，57岁，胸骨后压榨性疼痛3小时。3小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。用硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛无缓解，遂急诊，做心电图时， 患者突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。否认冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.4，P86次/分，R20次/分，BP95/62mmHg。神清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，唇无紫绀，两肺底细湿罗音，心界不大，心率85次/分，律不齐，可闻及早搏2-3次/分，心音稍低，无杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mv，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml。（1）诊断及诊断依据是什么？（2）鉴别诊断有哪些？（3）进一步检查有哪些？（4）治疗原则是什么？、诊断冠心病:急性广泛前壁心肌梗死 心律失常 室性早搏 心功能（Killip）2级心脏骤停心肺复苏术后、诊断依据1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效2、突然抽搐，意识丧失3、双肺底细湿罗音，心音低4、辅助检查：心电图胸前导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高二、鉴别诊断1、心绞痛 2、急性心包炎 3、急性肺栓塞 4、急腹症 5、主动脉夹层三、进一步检查1、动态观察心电图 2、动态观察血清心肌酶3、血气分析，凝血功能检查，血常规检查，血脂、血钾4、超声心动图 5、胸部X片四、治疗原则1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理2、解除疼痛，扩冠抗凝3、再灌注治疗：溶栓或介入治疗4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰5、心肌梗死的级预防病例二男性，34岁。外伤后胸痛、气促伴心悸半小时。 患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难。面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、肺结核等传染病病史，无手术外伤史及药物过敏史。 查体：T36，P130次/分，R28次/分，BP70/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢活动正常，病理反射未引出。根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查方法与治疗原则写在答题纸上。（1）初步诊断及诊断依据 初步诊断： 左侧多根肋骨骨折； 左侧张力性气胸； 左侧血胸； 失血性休克。 主要诊断依据： 左侧多根肋骨骨折：胸部外伤史，左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显。 左侧张力性气胸：胸部外伤史，严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，