心理健康教育系列报表.doc

班级学生心理健康状况报表学院： 班级： 报告人： 报告时间： 年 月 日 学生整体心理健康状况描述已上报的重点关注学生的近期表现姓名性别关注类型近期情绪、行为表现及应激事件描述心理评估未上报的需要关注学生的近期表现姓名性别关注类型近期情绪、行为表现及应激事件描述心理评估备注：1.此表由班级心理联络员每两周填写一份，重大紧急事件需即时上报；2.此表内容保密；3.“心理评估”根据心理危机严重程度划分为“继续关注”、“需辅导员干预”、“急需心理老师干预”三种。4. 关注类型包括：人际交往不良、恋爱严重受挫、家庭极度贫困、网络痴迷、心理障碍、生理缺陷、学业严重受挫、家庭重大变故、性格极度孤僻、既往心理普查怀疑有心理问题、就业困难及其他类型。年级学生心理健康状况报表学院： 年级： 报告人： 报告时间： 年级整体心理健康状况描述新增的重点关注学生近期表现姓名性别关注类型近期情绪、行为表现及应激事件描述心理评估急需中心干预的重点关注学生近期表现姓名性别关注类型近期情绪、行为表现及应激事件描述备注：1.此表由年级辅导员每两周填写一份，重大紧急事件需即时上报；2.此表内容保密；3.“心理评估”根据心理危机严重程度划分为“继续关注”、“需辅导员干预”、“急需心理老师干预”三种。4. 关注类型包括：人际交往不良、恋爱严重受挫、家庭极度贫困、网络痴迷、心理障碍、生理缺陷、学业严重受挫、家庭重大变故、性格极度孤僻、既往心理普查怀疑有心理问题、就业困难及其他类型。重点关注学生约谈记录姓名学号学院班级联系方式性别籍贯政治面貌出生年月成长类型农村、城镇、城市、部队家庭情况孤儿、单亲、父母离异、留守儿童长大约谈判断（预警等级）无需干预、绿色、黄色、橙色、红色既往病史关注类型：请在相对应的类别上打（可多选）人际交往不良（ ） 恋爱严重受挫（ ） 经济特别困难（ ）网络痴迷（ ） 心理障碍（ ） 生理缺陷（ ）学业严重受挫（ ） 家庭重大变故（ ） 性格极度孤僻（ ） 既往心理普查怀疑有心理问题（ ） 就业困难（ ） 其他（ ）目前情况及采取措施（可加页）：(目前情况涵盖：该生家庭成长环境、在校学习生活表现、行为表现及其他有助于对其进行判断的有用信息)（措施包括采用的辅导策略、谈话记录、效果等） 辅导员： 年 月 日备注：1.档案内容注意保密；2.本表由各学院妥善保管，学期末报送学生处备案；3.需要心理健康教育中心个别干预的学生，请将学生电子档案发送至。 学院学生心理健康状况报表报告人： 报告时间： 年 月 日学院整体心理健康状况描述已上报的重点关注学生的近期表现姓名性别关注类型学号联系方式近期情绪、行为表现及应激事件描述干预方式预警等级新增需要关注学生的近期表现姓名性别关注类型学号联系方式近期情绪、行为表现及应激事件描述干预方式预警等级备注：1.关注类型包括：人际交往不良、恋爱严重受挫、家庭极度贫困、网络痴迷、心理障碍、生理缺陷、学业严重受挫、家庭重大变故、性格极度孤僻、既往心理普查怀疑有心理问题、就业困难及其他类型。2.每年3、6