0102 2例痰培养为白色念珠菌的病例分析.doc

2例痰培养为白色念珠菌的病例分析林志强（福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州 362000） 本文通过对2例肺部感染且痰培养为白色念珠菌的病例进行分析，以探讨痰培养为白色念珠菌时，是否需要抗真菌治疗。病例1：患者，男，53岁，2009年4月29日因反复咳嗽、咳痰、喘息5年，复发20余天入院，查体：T 36.5、呼吸 22次/分、脉搏 110次/分、血压 145/95mmHg，桶状胸、叩呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。辅助检查：4月2日DR：支气管炎并肺气肿，X线示：1、慢性支气管炎并肺气肿，2、肝脏平扫未见明显异常。心脏彩超示：1、三尖瓣轻度返流，2、左室舒张期顺应性减退。痰培养：肺炎克雷伯菌。入院后查血常规示：白细胞计数 17.7109/L，中性粒细胞百分比 93.9%，复查DR示：双下肺炎症。肺功能：轻度限制性通气功能障碍、重度阻塞性通气功能障碍。此次发病20余天，当地给予大剂量激素及解痉药物治疗，症状好转。有血吸虫病史，吸烟35年，20支/日，已戒1年。入院诊断为：1.慢性喘息型支气管炎、2.阻塞性肺气肿、3. 肺心病(代偿期)、4. 肺部感染。入院后予美罗培南(1g 静滴 1/8小时)抗感染及解痉化痰等对症支持治疗。5月2日真菌培养报告：白色念珠菌，未予抗真菌治疗。5月4日患者体温38.6，予冰袋冰敷，查血象示：白细胞计数 11.8109/L，中性粒细胞百分比 86.7%，患者口腔出现白膜，予氟康唑(负荷剂量为0.8g qd，维持剂量 0.4g qd)静滴，碳酸氢钠250ml加制霉菌素100万单位漱口。5月5日真菌(霉菌)涂片检查：阴性，5月10日痰真菌培养：未见真菌。5月9日因患者连续5天出现不明原因发热，考虑为药物热，停用抗菌药物及氟康唑。5月11日患者发热时间较前缩短，情况好转。5月15日患者病情好转予以出院。病例2：患者，男，54岁，2009年12月18日因咳嗽、咳痰、痰中带血18天，发热、气促14天入院，查体：体温：36.8脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压：90/60mmHg，双下肺触诊语颤增强，双下肺叩诊呈实音，双中下肺可闻及少量湿罗音，左侧较右侧明显。心率70次/分。辅助检查：肺部CT：双肺渗出性病变：考虑感染。血沉：18mm/h;血常规：WBC12.1109/L,NE71.9%,LY11.3%,MO14%，肝肾功能：总蛋白57.1g/L,白蛋白29.2g/L,总胆红素17.8umol/L,直接胆红素17.2umol/L,ALT49.4U/L。血气分析：PH7.487Pco230.3mmHgPO254mmHg。胸片：双肺感染。普通心电图：窦性心动过速。在当地医院予左氧氟沙星抗感染，化痰、护肝等治疗5天，症状无明显缓解。入院诊断为：重症肺炎。入院后予头孢哌酮舒巴坦(2g 静滴 1/8小时)、左氧氟沙星(0.5g 静滴 qd)，氨溴索化痰、异甘草酸镁护肝等治疗。12月21日患者咳嗽较前有所减轻，咳痰，量不多，为白色痰液，无发热，食欲较前好转了，病情较前明显好转。12月22日复查CT，与上次肺部CT比较，双肺的病灶较前略有吸收，但病变性质不明确。12月21日、22日、23日三次痰培养示：白色念珠菌，不能确定肺部病变是否真菌感染，建议患者行肺活检检查以明确，但患者拒绝行肺活检，未予抗真菌治疗。12月28日患者未诉特殊不适，无咳痰，无发热。12月30日复查CT示：双肺病灶经治疗后较前明显好转吸收，继续抗感染治疗。2010年1月5日患者病情稳定予以出院。分析：美国感染病协会2009年念珠菌病治疗指南指出，气道分泌物常可分离出念珠菌，是气道或口咽部定植菌，大量前瞻性和回顾性研究包括尸检均表明，对于侵袭性念珠菌病，呼吸道分泌物（包括支气管肺泡灌洗液）培养有念珠菌生长的预测价值极低，不应作为开始抗真菌治疗的依据。念珠菌性肺炎和肺脓肿极罕见，诊断需要组织学证据，不应仅依据气道分泌物分离出念珠菌而开始抗真菌治疗。因此，在病例1中使用氟康唑抗真菌治疗，一次痰培养示白色念珠菌并不是用药依据，而在病例2中三次痰培养示白色念珠菌，并未予抗真菌治疗。侵袭性肺真菌病的诊断需从以下四个方面进行考虑1：宿主因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学。宿主因素包括：1、外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数0.5x109/L，且持续10d；2、体温38或36，并伴有以下情况之一 ：1)之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；2)之前 30d 内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；3)有侵袭性真菌感染病史；4)患有艾滋病；5)存在移植物抗宿主病的症状和体征；6)持续应用类固醇激素3周以上；7)有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。侵袭性肺真菌病的诊断分级可分为：拟诊、临床诊断、确诊。病例1中，患者5月4日开始出现发热，体温38.6，入院前曾大剂量使用糖皮质激素，具备一项宿主因素，同时患者经积极的抗菌药物治疗后，效果不明显，具有肺部感染的症状及体征，具备两项次要临床特征。因此，该患者符合拟诊的诊断标准，可试验性地予抗真菌治疗。 5月9日因患者连续5天出现不明原因发热，考虑为药物热，停用抗菌药物及氟康唑，患者病情逐步改善。因此，侵袭性肺真菌病的诊断不成立。病例2中，患者虽三次痰培养示：白色念珠菌，但患者不具有宿主因素，并且患者经积极的抗菌药物治疗后，效果明显，双肺病灶明显吸收，考虑到呼吸道分泌物分离出念珠菌的诊断意义低，因此未予抗真菌治疗。患者经积极地抗菌药物治疗后，病情明显好转，予以出院。因此，呼吸道分泌物中分离到的念珠菌不能作为开始抗真菌治疗的依据，需根据宿主因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学进行分级诊断，以决定是否抗真菌治疗。参考文献1 中华