营养病人支持系列PPT课件.ppt

第七章营养支持病人的护理 蔡舒社区护理学教研室 1 教学目标 1 掌握胃肠内 外营养支持的途径 输注方式 护理及并发症防治 2 熟悉外科营养状态的评价指标和营养不良的分类 肠内 外营养支持的适应证和禁忌证 3 了解手术创伤后三大营养素的代谢特点 肠内 外营养制剂的分类和应用 2 外科病人营养缺乏的原因 一 术前营养不足1 摄入和吸收不够2 消耗和丧失过多 二 手术过程中和术后的丢失 3 手术 创伤应激状态机体代谢特点 对糖的利用率下降 蛋白质分解增加 尿氮排出 出现负氮平衡 糖异生过程活跃 脂肪分解明显 手术 创伤应激后的神经 内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态 4 营养状态的评定病史人体测量指标体重 低于标准体重的10 体重史是最简单也是最可靠的测量指标之一 5 人体测量指标 体质指数 BodyMassIndex BMI 6 体质指数转盘 7 人体测量指标 皮褶厚度 皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标 可以代替人体脂肪的测量 测定部位 上臂肱三头肌部肩胛下角部腹部髂嵴上部等可分别代表肢体 躯干 腰腹等部分的皮下脂肪堆积情况 8 9 1 血浆蛋白质测定正常值营养不良轻中重清蛋白 g l 3528 3421 27 21转铁蛋白 g l 2 5 2 01 8 2 01 6 1 8 1 62 周围血淋巴细胞计数反映机体细胞免疫功能3 氮平衡试验输入氮量 出氮量 24小时尿素氮量 4g 实验室检测指标 10 营养不良的诊断 11 营养支持的基本指征 近期体重下降大于正常体重的10 血清白蛋白 30g L 连续7天以上不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人 12 营养不良的分类 能量缺乏型以人体测量指标下降为主 表现为消瘦 蛋白质缺乏型 蛋白质 能量缺乏表现 血清蛋白水平降低及全身水肿 13 总能量需求 一 基础能量消耗 basalenergyexpenditure BEE 男 BEE kcal 66 5 5H 13 8W 6 8A女 BEE kcal 65 5 1 9H 9 6W 4 7AH为身高 cm W为体重 kg A为年龄 岁 二 实际能量消耗 actualenergyexpenditure AEE AEE BEE AF IF TFAF activefactor 活动因素IF injuryfactor 手术 创伤因素TF thermalfactor 发热因素 14 病人应激系数 不同病种 不同病程 其系数不同中等程度应激 择期手术 1 1中等程度饥饿0 85一1 00营养不良1 50术后 无并发症 1 00一1 05癌症1 10一1 45腹膜炎1 4长骨骨折1 15一1 30严重感染 多发性创伤1 30一1 55高度应激 创伤 烧伤 2 00烧伤 10 30 体表面积 1 50烧伤 30 50 体表面积 1 75烧伤 75 体表面积 2 00 15 病人的活动系数和体温系数 16 总能量需求 三 静息能量消耗 restenergyexpenditure REE 四 简易估算 25 40kcal kg d 17 第二节肠内营养 enteralnutrition EN 指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法 18 肠内营养的优点 1符合生理 2有利于预防肠粘膜萎缩 保护肠屏障功能 减少肠源性感染的发生率 3使用方便 易于掌握 耗资低 4无严重并发症 Whenthegutworks andcanbeusedsafely useit 当肠道有功能时 就应当利用它 19 一 肠内营养的适应证 凡有营养支持指征 消化道有一定功能而又能耐受肠内营养的病人都可接受 包括 1 吞咽和咀嚼困难者 2 意识障碍或昏迷 无进食能力者 3 消化道疾病稳定期 如消化道瘘 短肠综合征 炎性肠疾病和胰腺炎等 4 高分解代谢状态 如严重感染 手术 创伤及大面积灼伤病人 5 慢性消耗性疾病 如结核 肿瘤 20 二 肠内营养的禁忌证 肠梗阻 活动性消化道出血 严重肠道感染 腹泻及休克均为其禁忌证 21 三 肠内营养制剂的分类 按营养素的预消化程度分类 1 大分子聚合物 自制匀浆膳 大分子聚合物制剂 渗透压300 450mOsm kg H2O 2 要素膳 渗透压400 700mOsm kg H2O 适合于胃肠功能完整或基本正常者 适合于消化功能弱者 22 三 肠内营养制剂的分类 按配方成分分类 1 平衡型配方制剂 多用于单纯营养不良的病人 2 不平衡型配方制剂 满足特殊疾病的病人 高支链氨基酸配方 必需氨基酸配方 免疫增强配方 调节性制剂 组件配方 适用于肾衰竭病人 23 24 四 肠内营养的给予途径 1 口服 2 管饲 25 胃肠功能良好 经鼻胃管或胃造瘘 手术 经皮胃镜造瘘 功能不良 经鼻肠管或肠造瘘 手术穿刺置管 经皮胃镜肠造瘘 管饲途径 26 分次给予连续输注 五 肠内营养输入方式 27 有误吸的危险 与意识 体位 喂养管移位及胃排空障碍有关有黏膜 皮肤受损的可能 与长期留置喂养管有关腹胀 腹泻 肠内营养剂的温度 渗透压 污染 输注速度等有关潜在并发症 感染 六 常见的护理诊断 28 七 护理措施 1 1 预防误吸 针对误吸或吸入性肺炎体位 伴意识障碍 为排空迟缓 鼻胃管 胃造瘘 半卧位鼻肠管或空肠造瘘者 随意体位估计胃内残留量每4h 100 150ml 应延迟或暂停输注病情观察2 保护鼻咽部粘膜 皮肤长期留置鼻胃 肠 管者 油膏涂拭鼻腔粘膜 29 七 护理措施 2 3 维持病人正常排便形态控制营养液的浓度 渗透压 从低浓度开始控制营养液的输注量和速度 从少量开始 250 500ml d 5 7d内逐渐达到全量 调节营养液的温度 接近体温为宜避免营养液污染 变质 现配现用 清洁无菌 室温下放置应小于6至8小时 伴同用药护理 含镁抗酸剂 电解质等适当稀释 严重低蛋白血症先补充人体白蛋白或血浆 30 七 护理措施 3 4 观察和预防感染并发症 吸入性肺炎 腹膜炎 肠道感染 妥善固定喂养管 保持喂养管在位 通畅 预防误吸 配置营养液应无菌操作 暂时不用应放冰箱保存 5 定时冲洗喂养管 保持通畅输入营养液前 后 每4h用20 30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管 31 第三节肠外营养 parenteralnutrition PN 32 肠外营养 通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素 全胃肠外营养 当病人被禁食 所需营养素均经过静脉途径提供时 称之为全胃肠外营养 totalparenteralnutrition TPN 33 34 一 肠外营养的适应证 禁忌证 凡出现下列病症且有胃肠道不能充分利用时 包括 1 营养不良 2 胃肠道功能障碍 3 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足 4 高分解代谢状态 如严重感染 手术 创伤及大面积灼伤病人 5 抗肿瘤治疗期间禁忌证 病人伴有严重水电解质 酸碱失衡 出凝血功能障碍或休克 应先予纠正 待内环境稳定时再考虑PN 35 二 肠外营养制剂 一 葡萄糖 肠外营养的主要来源 优点 来源丰富 价格低 监测方便缺点 高浓度的葡萄糖 渗透压高对静脉壁刺激大 机体利用能为5mg kg min 过量 过快输入可导致高血糖 糖尿 甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏 脂肪肝 36 二 脂肪乳剂是PN的另一重要能源 它以大豆或红花油为原料磷脂为乳化剂制成的 其理化稳定性 微粒直径与天然乳糜微粒相当 分长链和中链甘油三脂 LCT和MCT 优点 10 为等渗可经周边静脉输入 安全 无毒性 可应用于肝功能不良等特殊病人 37 三 复方氨基酸溶液平衡型 含EAA8种 NEAA8 12种 适用于大多数病人 2非平衡型 按不同疾病配方而成 肝病 制剂中含支链氨基酸多 含芳香氨基酸少 肾病 制剂主要含8种EAA 含少量NEAA 危重病 制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽 甘氨酰 谷氨酰胺 丙氨酰 谷氨酰胺 38 四 电解质 五 维生素水溶性和脂溶性 六 微量元素如锌 铜 锰 铁 铬 碘等 七 生长激素有明显的促合成代谢作用 39 三 肠外营养输注途径 40 三 肠外营养输注途径1 中心静脉导管输入 适用长期 需全量营养支持者 常需12 16h输完 也可24h滴注 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术 严格的无菌条件 容易导致气胸 导管败血症等并发症 41 42 三 肠外营养输注途径2 周围静脉 适用渗透压不高 用量小 支持不超过2周 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小 43 三 肠外营养输注途径3 经外周静脉中心静脉置管 PICC 44 四 肠外营养输注方式 全营养混合液单瓶 45 全营养混合液 totalnutrientadmixture TNA 又称为 全合一 allinone AIO 将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内 46 1 各种营养素同时进入体内 有利于合成代谢 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释 渗透压降低可经周边静脉输注 3 混合液输注 使单位时间内输注的各种营养素均匀 减少副反应 4 操作过程减少 避免污染 容器密封 避免气栓 全合一 营养液优点 47 置管并发症 感染并发症 代谢并发症 五 TPN并发症 48 与静脉穿刺置管有关的并发症 气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞 49 置管后输液期间并发症 导管错位或移位感染血栓性浅静脉炎代谢紊乱 50 感染的预防 1 输液护理维持水电解质平衡控制输液速度 葡萄糖应小于5mg kg min 20 脂肪乳剂250ml约输注4 5h 2 导管护理 局部消毒 保持通畅3 TNA液的配置与管理 层流环境下无菌操作配置 24h内输完 4 尽早经口饮食或肠内营养 51 代谢并发症 1 1 非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因 单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足 临床表现 血糖升高 22 2 33 6mmol L 渗透性利尿 1000ml h 脱水 电解质紊乱 中枢神经系统功能受损 甚至昏迷 处理 停输葡萄糖 输入低渗或等渗氯化钠 内加胰岛素 52 代谢并发症 2 2 低血糖性休克临床表现 心率加快 面色苍白 四肢湿冷 乏力 严重者休克 处理 立即推注高渗葡萄糖溶液 3 高脂血症或脂肪超载综合征脂肪超载综合征临床表现 发热 急性消化道溃疡 血小板减少 溶血 肝脾肿大 骨骼肌疼痛等 53 六 肠外营养的监测1全身情况 有无脱水 水肿 发热 黄疸 2电解质 血糖及血气分析 开始每天测定 3天后稳定 视情况每周测1 2次 3肝功能能测定 1次 1 2周 4营养指标 体重 淋巴细胞计数 血清白蛋白转铁蛋白 每1 2周1次 氮平衡测定 54 55 几种常见疾病营养途径的选择 出血坏死性胰腺炎 TPN TPN 空肠造瘘 空肠造瘘 口服短肠综合症 TPN 口服 若肠道不能吸收 长期TPN肠外瘘 TPN TPN EN EN食道癌 胃癌不能进食 胃造瘘或空肠造瘘较重大的腹部手术 术后一段时间不能进食