脑外伤的观察与护理PPT课件.ppt

脑外伤的观察与护理 定义 脑外伤是指外界暴力直接或者间接作用于头部造成的损伤 2 3 常见颅脑损伤类型 颅骨骨折 脑挫裂伤 4 颅骨骨折的典型临床表现 1 颅前窝骨折 熊猫眼 兔眼 可合并嗅神经或视神经损伤 2 颅中窝骨折 脑脊液耳鼻漏 搏动性突眼及颅内杂音 大血管的破裂 可发生致命性的鼻出血或耳出血 3 颅后窝骨折 乳突部皮下瘀血斑 Battle征 5 6 观察与护理 7 一 意识的观察 1 通过对话 呼唤姓名 定时定向力的测定来判断 2 对不合作的患者可通过试睫毛反射 角膜反射 压眶反射等刺激患者 观察患者是否有呻吟 是否出现吞咽反射 咳嗽反射 8 意识的观察 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 轻度昏迷中度昏迷重度昏迷 9 1 嗜睡 somnolence 程度最轻的意识障碍 指病人处于持续睡眠状态 但可被唤醒 醒后能正确回答问题 答题有一定的逻辑性 但反应比正常人迟钝 停止刺激后很快病人又再次入睡 10 2 意识模糊 confusion 意识障碍程度较嗜睡深 患者能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向力发生障碍 思维和语言不连贯 11 3 昏睡 stupor 熟睡状态 不易唤醒 经压迫眶上神经 摇动身体等强刺激可被唤醒 但很快又入睡 醒后答话含糊或答非所问 12 4 昏迷 coma 为最严重的意识障碍 按程度不同可分为三个阶段 13 轻度昏迷 意识大部丧失 无自主运动 对光 声刺激无反应 对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情 吞咽 咳嗽 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动可存在中度昏迷 对周围事物及外界刺激无反应 对剧烈刺激可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动重度昏迷 全身肌肉呈松弛状态 对外界任何刺激全无反应 深 浅反射均消失 14 GCS 格拉斯哥 昏迷评分法 15 意识障碍6h以上13 15分为轻度8 12分为中度3 7分为重度但均应结合临床表现及CT检查结果判断 16 二 瞳孔的观察 17 瞳孔的观察 瞳孔反映了脑组织损伤的程度以及是否存在颅内出血及出血部位 正常成人瞳孔成圆形 直径2 5mm双侧对称等大等圆 对光反射灵敏 观察瞳孔的大小 对光反应的灵敏度 两侧瞳孔的形状是否对称 18 瞳孔的观察 出现颅内压增高时 表现病侧瞳孔先缩小后扩大 对光反应迟钝或消失 继而瞳孔散大 对光反应消失 提示有脑疝 脑桥出血可出现针尖样瞳孔 19 瞳孔的观察 瞳孔时大时小 双侧交替变化 对光反射消失 并伴有眼球歪斜 表示中脑受损 观察瞳孔变化 因排除动眼神经麻痹 眼球局部受损 用药等的影响 20 三 生命体征的观察 21 一 高热的护理 22 二 血压异常的护理 23 三 呼吸的观察 脑水肿或出血容易影响呼吸中枢 24 3 呼吸的观察 可通过观察呼吸频率 节律 幅度 血氧饱和度来判断病情变化 不规则的呼吸往往提示脑干出血 颅内压增高初期 呼吸变浅变慢 脑疝发展到中晚期 呼吸转为深而慢 最后出现潮式或叹息样呼吸 护理人员应加强病房巡视 不能依赖于监护仪 25 四 四肢活动情况 肌力0级完全瘫痪 测不到肌肉收缩1级仅测到肌肉收缩 但不产生动作2级床面水平移动 不能抬离3级可抬离 但不能抗阻力4级能抗阻力 但较正常差5级正常肌力 肌张力0级正常肌张力1级肌张力轻度增加屈伸时制动2级肌张力明显地增加易屈曲3级肌张力严重增加被动活动困难4级僵直不能活动 26 五 保持呼吸道通畅 27 防止舌根后坠 28 CompanyLogo 保持呼吸道通畅 保持病房安静 室内空气新鲜 温湿度适宜 禁止有呼吸道感染者进出 鼓励清醒患者深呼吸 有效咳嗽 必要时NS10ml 庆大霉素8万u雾化吸入2次 天 29 保持呼吸道通畅 根据痰培养结果选用敏感抗生素 按时按量使用 控制肺部并发症的发生 重型颅脑损伤昏迷时 咳嗽及吞咽反射减弱或消失 气管内分泌物增多 易造成气管堵塞而窒息 因此 要适时翻身 拍背 吸痰 必要时行气管插管或气管切开 并保证空气湿化 30 建立人工气道及时吸痰 31 气道湿化 32 六 应激性溃疡的护理 应激性溃疡 SU 的定义严重应激因素引起的消化道粘膜病变包括糜烂 溃疡 出血等 33 SU上消化道出血的发生率 基础疾病 胃十二指肠出血发生率 手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭 3 2 10 910 4 73 618 9 37 014 7 55 643 5 85 0 34 35 如何观察 呕吐物 排泄物的颜色 性状 量如何护理 并采取以下措施 禁食 胃肠减压 冷盐水洗胃如何治疗 止血药 抑酸药 36 七 脑脊液耳鼻漏的护理 1 卧位 抬高