混合焦虑抑郁障碍PPT课件.ppt

诊断与治疗 内容提要 MADD 概述 MADD 病因及诊断问题 MADD 常用治疗药物 赛乐特 新适应症GAD PD OCD SAD PTSD 术语 混合性焦虑抑郁障碍 MADD MixedAnxietyandDepressiveDisorder 焦虑抑郁共患障碍Co morbidanxietyanddepression 焦虑抑郁共存障碍Co existingdepressiveandanxietydisorder 流行学 1990年 美国国家共病调查 NationalComorbiditySurvey 调查精神疾病的共患情况时发现 58 的抑郁症患者 曾在其病程中出现焦虑障碍 焦虑障碍共存比例 社交焦虑障碍 SAD 443惊恐障碍 PD 50 654强迫障碍 OCD 675广泛性焦虑 GAD 60 766创伤后应激障碍 PTSD 487 3 LecrubierY Comorbidityinsocialanxietydisorder inpactondiseaseburdenandmanagement JClinPsychiatry1998 59 Suppl17 33 74 DSM IV AmericanAmericanPsychiatricAssociation 19945 Rasmussen Eisen JClinPsychiatry1994 55 Suppl10 5 106 Rogersetal DepressAnxiety1999 10 1 77 Kessleretal ArchGenPsychiatry1995 52 1048 60 流行学 当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率 15国 WHO1995 Sartoriusetal1996 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 10 0 12 0 14 0 16 0 18 0 抑郁发作 未明确的抑郁障碍 心境恶劣 抑郁障碍 总称 广泛性焦虑障碍 惊恐障碍 广场恐惧症 未明确的焦虑障碍 焦虑障碍 总称 当前患病率 ICD 10 CIDI诊断名称 社区抑郁 焦虑障碍患病率 社区医疗机构抑郁障碍和其他精神障碍的共患率 Ormeletal 1994 0 0 其他ICD 10诊断 抑郁发作 惊恐障碍 广场恐惧症 神经衰弱 疑病症 广泛性焦虑 酒依赖 躯体化障碍 未明确诊断的抑郁症 共患比例 41 0 62 0 71 0 67 0 71 0 58 54 43 61 82 20 0 40 0 60 0 80 0 100 0 纯粹与相对纯粹抑郁症的患病率为3 1 6 4 诊断名称 焦虑障碍的患病率 各类焦虑障碍惊恐障碍场所恐惧症单纯恐惧症社交焦虑症创伤后应激障碍广泛性焦虑障碍 强迫症 终生患病率24 93 55 311 313 38 05 1 2 2 现患率17 22 32 88 87 9N A 3 1 1 3 NCS 1994 ECA资料 抑郁障碍的患病率 各类抑郁障碍重性抑郁 单相 双相障碍心境恶劣 终生患病率19 317 11 66 4 现患率11 310 31 32 5 NCS 1994 49 的社交焦虑症患者存在PD2 50 60 的惊恐障碍患者存在抑郁症3 11 的社交焦虑症患者存在强迫症2 67 的强迫症患者存在抑郁症1 70 的社交焦虑症患者存在抑郁症2 1Rasmussen Eisen JClinPsychiatry1992 53 Suppl 4 102VanAmeringenetal JAffectDisord1991 21 93 93DSM IV AmericanPsychiatricAssociation 1994 抑郁症与焦虑障碍共病情况 抑郁症 强迫症 社交焦虑症 惊恐障碍 非常常见 共存比例高 诊断与分类学地位 有争议的诊断分类学地位 两组症状的复合 d a 两组疾病的复合 D A 一种疾病加一组症状 D aorA d 独立的疾病单元 MADD独特障碍 抑或谱系障碍 抑郁 焦虑合病 1 WHO基层保健研究 1996 合病率 50 美国NCS研究 1996 MDD和焦虑的合病率 51 2 抑郁 焦虑合病 2 MDD 惊恐障碍场所恐惧单纯恐惧社交焦虑创伤后应激障碍广泛性焦虑障碍 终生 9 916 324 327 118 517 2 1年 8 612 623 720 015 215 4 MDD和焦虑障碍的合病率 NCS 1994 抑郁 焦虑合病 3 AD 焦虑障碍GAD惊恐障碍SADOCD 作者 年份 Brawman Mintier 1993 Breier 1984 1986 Stein 1988 Lesser 1988 Stein 1980 ECA 1986 DD的合病率42 终生 70 终生 35 70 66 终生 31 7 时点 焦虑障碍和DD的合病率 诊断步骤 诊断步骤 是否兼有抑郁症状 焦虑症状 持续时间是否达到或超过一个月 是否达到严重程度标准 除外躯体原因所致 除外其他应优先诊断的精神障碍 抑郁症状群 焦虑症状群 抑郁症 焦虑障碍 症状谱 抑郁症症状与焦虑症状 1 Managementofanxietydisorders theaddedchallengeofcomorbidity DunnerDL DepressionandAnxiety 2001 13 57 712 ZajeckaJM RossJS Managementofcomorbidanxietyanddepression JClinPsychiatry1995 56 Suppl2 10 13 过度担忧神经系统症状 如头晕 震颤 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑症状 睡眠障碍食欲改变心血管系统 消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退 抑郁症状 抑郁心境无价值感 罪恶感自杀观念 三类临床症状群 抑郁症状群 躯体症状群 焦虑症状群 躯体症状和焦虑症状 常常掩盖核心症状 抑郁 焦虑合病MADD 1 1月以上的持续性或发作性心境不佳2 伴有以下4种以上症状 混合性焦虑抑郁障碍 MADD 的研究用标准 DSM IV 1 注意不集中 脑子变空 3 疲乏 精力减退 5 忧虑 7 警觉过高 9 自我评估低 无价值感 2 睡眠障碍 4 易激惹 6 易哭 8 不详预感 10 绝望感 3 症状导致具临床意义的痛苦或功能损害 4 并非 物质 或躯体病所致 5 符合以下各点 1 从不符合重症抑郁 心境恶劣障碍 惊恐障碍 或广泛焦虑症的诊断标准 2 当前不符合任何其他焦虑或情感障碍 包括其部分缓解状态 3 症状并非其他精神障碍所致 MADD的研究用标准 DSM IV 续 抑郁与焦虑的共病理论 一元论认为焦虑抑郁是同疾病的不同表现形式二分论两种不同性质的疾病共病论认为焦虑和抑郁共存时是一种独立的疾病实体 ChinJPaychiatry 2001 Vol34 55 57 抑郁 焦虑合病的假设 1 5 HT 谱系疾病 可能与突触间隙5 HT量有关 Nutt 1997 5 HT1A假设 基于Buspirone临床5 HT不同功能区不同的功能失衡 Stahl 1997 神经受体 5 HT受体与抑郁和焦虑 5 HT1受体阻断和5 HT2受体激活可致抑郁5 HT1受体和5 HT2受体激活均可致焦虑抑郁焦虑与5 HT2受体超敏有关兴奋5 HT2受体可导致激越 失眠 厌食 和性功能障碍 国外精神病学分册 2000 21 143 神经递质 去甲肾上腺素 GAD患者血浆儿茶酚胺浓度升高抑郁症患者CSF 血浆中儿茶酚胺浓度与焦虑程度正相关 而与抑郁严重程度无关抑郁病人 焦虑病人 共病病人之间血浆NE浓度无差异 国外精神病学分册 2000 21 143 抑郁 焦虑合病的假设 2 双生子研究Kendler 1987 1996 DD及AD有相同的遗传因素DD与GAD及PD联系密切DD与恐惧症联系较松散相同遗传基础 环境导致症状表现差别 脑电波变化 对未经治疗的病人和正常人脑电定位研究发现 抑郁状态 上下额叶 Brodmannsarea9 10 11 兴奋性波 beta3 21 5 30 0Hz 增加后扣带回和前楔叶活动减退右额叶兴奋性脑电活动与焦虑正相关 BlotPaychlatry2002Jul15 52 2 73 85 抑郁 焦虑合病的假设 3 心理社会因素 童年经历 性虐待 忽视 暴力 焦虑或抑郁成年经历 配偶 子女死亡 性虐待 暴力 离异 自我评价低 抑郁童年 成年经历 合病 Brown 1996 抑郁 焦虑合病的假设 4 生活事件 丧失性生活事件 抑郁危险性生活事件 焦虑丧失 危险性生活事件 合病 Finley Jones 1988 危害 MADD较之单病障碍 更重的功能损害 更显的慢性趋势 更高的自杀风险 更大的疾病负担 更大的治疗难度 更加不良的预后 共病的后果 共病对临床进程和预后有不良影响 可能造成 症状更为严重1 3自杀的危险性增加3预后不良2 3影响生活质量1 3消耗更多的公共健康资源1 1Rouillon EurNeuropsychopharmacol1999 9 S87 922Clayton JClinPsychiatry1990 51 Suppl11 35 93Zajecka Ross JClinPsychiatry1995 56 Suppl2 10 13 抑郁焦虑共病的症状覆盖与鉴别 焦虑症伴发抑郁一般在焦虑反复发生后产生抑郁伴发焦虑多在疾病开始即关丰焦虑症合并抑郁存在的认知曲解较轻抑郁症病人生活事件应激评分较高 JChinPaycholMed 2000 10 6 366 367 抑郁症与其他障碍的共病 抑郁与其他障碍共病的流行病学 终身MDD年MDD OR OR物质滥用酒依赖23 52 013 02 0药物依赖13 32 07 53 1酒滥用 无依赖 4 10 91 41 1药物滥用 无依赖 6 51 61 11 4任何38 61 818 51 9其他障碍心境恶劣6 72 84 05 2行为障碍16 21 3 MauricioTohen ComorbidityinAffeciveDisorden 1999 抑郁症与物质滥用 I 心境障碍中32 有酒或药物滥用史 ECA1990 抑郁症患者中约25 60 有酒精使用障碍 5 14 的抑郁发作者发生继发性酒依赖酒和药物滥用者中抑郁障碍为20 酒滥用与抑郁相关的性别差异 女30 男9 NCS 5 70 的酒精使用障碍者 中并存抑郁 便抑郁症状在酒1 2周后迅速改善 6 需4周后改善 包括酒滥用和酒依赖 MauricioTohen ComorbidityinAffeciveDisorden 1999 抑郁与物质滥用 其他物质滥用 35 的可卡因成瘾者情感障碍终身患病率抑郁5 酒依赖29 轻躁狂2 环性人格障碍20 恐怖12 普通焦虑4 抽烟者抑郁发作是非抽烟者的2倍 1990 50 抑郁症患者存在尼古丁依赖 1994 25 40 吸烟者有过抑郁病史 1993 MauricioTohen ComorbidityinAffeciveDisorden 1999 抑郁症与物质滥用共病的病因 心理社会因素社会抑制 自我调节 家庭问题 过早失去双亲 同龄压力 社区问题生物因素中脑边缘系DA通路释放 导致愉快和奖赏增加 许多通路影响此系统DA释放如内啡呔系统 MauricioTohen ComorbidityinAffeciveDisorden 1999 抑郁症和躯体疾病的共病 综合医院门诊中6 为抑郁症 15 超过CES D抑郁标准分 20 25 超过SDS标准分住院老年病人用RDC诊断 6 13 为抑郁症 9 30 有轻度或断断续续的抑郁心血管疾病 冠心病 癌症 神经疾病 肾病 偏头痛 糖尿病 胃溃疡等患者较多有抑郁住院癌症病人中25 符合抑郁症或适应障碍 MauricioTohen ComorbidityinAffeciveDisorden 1999 治疗原则 长程治疗 治疗须至少持续四个月 对治疗药物的要求高效 highefficacy 起效迅速 fastonsetofaction 副作用轻微 well toleratedmedication 依从性高 highcompliance 无过度镇静 nosedation 不成瘾或依赖 nohabituationordependence 及时转诊 若经八周治疗仍无改善 应转精神专科治疗 治疗策略 尽可能迅速控制与消除症状 防范自杀 达到痊愈水平 尽可能减少复发 降低复发率 尽可能恢复患者社会功能 缓解 恢复 疾病复发 症状复发 症状复发 反应 无症状 症状 综合征 急性期6 8周 巩固期3 6月 维持期长短酌情 时间 基本疗程 严重程度 治疗相 X X 治疗药物 治疗药物 苯二氮卓类 阿普唑仑 曲唑酮等 抗抑郁剂 帕罗西汀 万拉法新等 beta 受体阻滞剂 心得安等 其他 黛力新等 苯二氮卓类 常用药物 阿普唑仑 氯硝西泮等 优点 对焦虑症状疗效确实 起效快主要用于GAD PD的治疗 缺点 对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害 注意 记忆 言语 操作等过度镇静作用交通意外 最初两周内较抗抑郁剂高5 7倍肌肉松弛作用 摔倒 尤其氯硝西泮 促醉作用 MADD患者易合并酒精依赖长期用药易致依赖 成瘾与戒断综合征等 丁螺环酮 1986年作为抗焦虑药物而问世属于5 HT1A部分激动剂 主要用于治疗GAD用于MADD 治疗GAD 减轻焦虑症状 抗抑郁药 SSRIs TCAs 增效作用特点 五无 无镇静作用 无认知功能损害无性功能障碍副作用 无滥用风险与酒精无相互作用 受体阻滞剂 常用药物 心得安 心得静 倍他洛克等优点 对植物神经系统症状有效缺点 诱发支气管哮喘诱发心功能衰竭加重房室传导阻滞需要监测心率血压药物相互作用复杂应用 控制焦虑症状的辅助药物 抗抑郁剂 环类抗抑郁药阿米替林 多虑平 氯丙米嗪 麦普替林 选择性5HT再摄取抑制剂帕罗西汀等 其他新型抗抑郁药万拉法新 米氮平 米安舍林 奈发唑酮等这些药物可能对混合性焦虑抑郁障碍较好但得到FDA正式批准的不多 FinleyPR AnnPharmacother1994 28 12 1359 69 经典抗抑郁剂 M MAOI D desipramine I impramine C clomipramine M M maprotiline mianserine A amitriptyline T trizodone 新型抗抑郁剂镇静作用比较 HarveyBH SAfrMedJ 1997 87 Suppl4 540 552 新型抗抑郁剂 PercentofPatients 叔胺类阿米替林 丙米嗪 多虑平 氯丙米嗪 仲胺类去甲替林 去甲米嗪 四环类马普替林 米安舍林 环类抗抑郁剂 PD 丙咪嗪 氯丙咪嗪OCD 氯丙咪嗪SAD 疗效尚缺乏足够资料证实GAD 疗效尚缺乏足够资料证实PTSD 疗效尚缺乏足够资料证实 环类抗抑郁剂 SRI NRI M1 H1 TCA 环类抗抑郁剂 SRIinserted NRIinserted H1inserted M1inserted 环类药物 优点 疗效确实 价格低廉 缺点抗胆碱副作用 心脏毒性 过度镇静体位性低血压 诱发癫痫剂量滴定过程复杂 禁忌症 心血管疾病 癫痫 急性青光眼 尿潴留 前列腺肥大 孕妇 环类药物 低剂量无治疗作用 高剂量产生毒副作用 致死量仅为治疗剂量的3 5倍 服毒药物中排名第四 美国 70 送到医院时已经死亡 Kulig 1986 55 在入院6小时内死亡 Callaham 1985 许多专家建议 将环类药物列为三线抗抑郁药 s 五朵金花 百优解 氟西汀 美国礼来赛乐特 帕罗西汀 葛兰素史克左洛复 舍曲林 大连辉瑞兰释 氟伏沙明 比利时苏威西酞普兰 西酞普兰 丹麦灵北 s 共性 广谱性 对各种抑郁症均有效高效性 疗效相当 有效率均在60 70 缓效性 起效时间均为2 3周方便性 每日一次 每次一片为最佳治疗量依从性 依从性好 间接提高治疗成功率TCA在起效前先出现显著抗胆碱作用导致不少病人自行停药或减少剂量不少病人不能加药到最佳治疗剂量安全性 副作用少 耐受性好 安全性高 SRI SSRI 作用机制 SSRIs作用机制 抑制5 HT再摄取 突触间隙5 HT浓度很快增高 但并不马上显示抗抑郁效应 作用机制 抑郁状态 自身受体向上调节 神经冲动发放频率降低 递质释放减少 突触后受体向上调节 胞体及轴突自身受体 抑制神经冲动突触前膜受体 抑制神经递质释放突触后膜受体 引发突触后神经冲动 SSRIs的作用 同时抑制轴突和树突上的5 HT再摄取泵 增加细胞外5 HT浓度 AntidepressantAction Antidepressantblocks5HTreuptakebothatthedendritesandattheaxon Theincreasein5HTcausestheautoreceptorstodesensitize down regulate SSRIs的作用 持续用药后树突上的自身受体向下调节 Thedown regulationoftheautoreceptorscausestheneurontoreleasemore5HTattheaxon SSRIs的作用 树突自身受体向下调节 神经冲动发放频率增加 5 HT释放增加 Theincreaseof5HTattheaxoncausesthepost synapticreceptorstodesensitize down regulate reducingsideeffects SSRIs的作用 突触间隙5 HT浓度增高 突触后膜受体向下调节 此时 抑郁状态的所有病理改变逆转 抗抑郁效应开始显现 receptorsensitivity amountofNT clinicaleffect antidepressantintroduced 起效时间 1997年调查研究的结果表明专家对以下疾病一线治疗方案的首选药物为SSRIs 抗焦虑治疗的最佳选择SSRIs或SSRIs BZD 8 InternationalstudyofexpertjudgmentontherapeuticuseofBZandotherpsychotherapeuticmedications VI Trendsinrecommendationsforthepharmacotherapyofanxietydisorders 1992 1997 E H Uhlenhuth MitchellB Balter ThomasA Ban KennethYang ECNP Vienna Austria September13 1997 6050403020100 人数百分率 任一传统抗抑郁药任一SSRI 广场恐怖症惊恐障碍广泛性焦虑社交焦虑单纯恐怖强迫症 s 适应症 PTSD GAD SAD OCD PD DEP 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 氟西汀 西酞普兰 s 不良反应 胃肠道副反应轻度反应 恶心以氟伏草胺最常见 39 中度反应 厌食 腹泻 呕吐 其他 氟西汀 氟伏草胺可因食欲抑制引起体重轻度减轻 但帕罗西汀 舍曲林或西酞普兰则无此作用 Stein等 2001 s 不良反应 中枢神经系统副反应 所有SSRI均可产生紧张不安 急性焦虑和激越 通常发生在用药早期 并缓慢消退 失眠多见 但偶有镇静 帕罗西汀最多 可达50 氟西汀则少 约8 11 头痛发生率 20 30 与安慰剂相似 Stein等 2001 s 不良反应 5 HT综合征主要表现 静坐不能 45 意识混浊 42