昏迷救护程序PPT课件.ppt

昏迷救护程序 1 2019 11 26 一 概述昏迷即意识完全丧失 是指由于各种原因导致的意识状态 意识内容及躯体运动均完全丧失的受损严重的意识障碍 主要表现为对外界的各种刺激无反应 同时伴有运动 感觉 反射功能障碍及大小便失禁等 2 2019 11 26 所有颅内局限性或弥散性病变或各种病因所致的代谢性脑病 在其病情发展到重笃阶段 严重影响脑正常功能状态时 均可出现不同程度的意识障碍甚至昏迷 昏迷的原因有原发性和继发性两大类 原发性脑损害常见于脑血管疾病 颅内占位性病变 颅脑损伤 中枢神经系统感染等 3 2019 11 26 继发性脑损害常见于缺氧性脑病 呼吸系统疾病 肺性脑病 消化系统疾病 肝性脑病 严重感染 感染中毒性脑病 外源性中毒 药物中毒 农药中毒等 等 昏迷是病情危重的信号 病死率高 是重症监护的重要指标之 4 2019 11 26 二 病情判断 一 病史1 了解昏迷起病的缓急及发病过程 急性起病者常见于外伤 感染 中毒 脑血管病及休克等 5 2019 11 26 2 了解昏迷是否为首发症状 昏迷如为病程中发生 则应了解昏迷前有何症状 特别是可引起昏迷的内科疾病 如甲状腺功能亢进患者可出现甲状腺功能亢进危象 糖尿病患者可出现高渗性昏迷和低血糖性昏迷 肝硬化患者可出现肝昏迷 6 2019 11 26 3 有无外伤史 有无农药 煤气 镇静药等中毒 4 有无可引起昏迷的内科疾病 如糖尿病 肾病 肝病及严重的心肺疾病等 对短暂昏迷的患者 应注意有无癫痫或晕厥等疾病 7 2019 11 26 二 昏迷程度昏迷程度取决于意识水平下降的程度 常通过角膜反射 瞳孔对光反射 压眶反应来判断 8 2019 11 26 1 浅昏迷 患者随意运动丧失 处于被动状态 对周围事物 声音 强光等刺激均无反应 权对强烈的刺激有肢体简单的防御性运动和呻吟伴痛苦表情 各种生理反射如吞咽 咳嗽 瞳孔对光 角膜反射等存在 生命体征无明显变化 但可出现大小便潴留或失禁 9 2019 11 26 2 中昏迷 对周围事物及各种刺激全无反应 对剧烈刺激偶可出现防御反应 各种生理反射均减弱 生命体征有所变化 大小便潴留或失禁 3 深昏迷 全身肌肉松弛 对周围事物和各种刺激全无反应 各种反射均消失 呼吸不规则 血压下降 大小便失禁 10 2019 11 26 三 脑膜刺激征昏迷伴脑膜刺激征阳性 提示颅内炎症 颅内出血或脑疝 深昏迷状态时 脑膜刺激征消失 11 2019 11 26 四 辅助检查1 尿常规 原因不明的昏迷患者 均应查尿常规 从尿糖和酮体可鉴别是低血糖昏迷 饥饿性酮症 乳酸性酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症性糖尿病昏迷等 若尿蛋白质大量并伴有红细胞 白细胞 管型者 应考虑尿毒症可能 2 血常规 白细胞增高 应考虑感染 炎症 脱水及其他应激情况 白细胞减少 应考虑血液病变或脾功能亢进 血小板计数低 应考虑血液病的可能性 3 脑部检查 脑脊液检查 神经电生理检查 脑血流检查 颅内压检查 影像学检查和脑代谢检查 在确定脑部病变部位 性质和原因方面可发挥重要作用 12 2019 11 26 三 急救措施 一 一般急救措施1 保持呼吸道通畅 窒息是昏迷患者致死的原因之一 脑对缺氧非常敏感 供氧停止4 5s 即可发生脑组织不可逆性损伤 引起缺氧室息的常见原因有头部位置不当 咽气管分泌物堵塞 舌后坠及各种原因引起的呼吸肌麻痹等 因此 必须保持呼吸道通畅 有效方法是立即松解者的衣领 去枕托颈 将患者头部充分后仰 为有利于分泌物排出 将患者脸部向一侧 用棉签或压舌板将想者口腔 鼻腔分泌物除去 给予吸氧 氧流量1 2L min 深昏迷患者有呼吸衰竭给于气管插管并机械通气 2 发病48h内禁食 给于静脉补液 控制每目人量 3000ml 以免加重脑水肿 13 2019 11 26 二 早期应用急救药物对原因未明 又须立即抢救的患者 应根据初步查体结果早期对症用药 如高血压伴偏瘫 考虑脑血管疾病的可能 及时予以脱水药如甘露醇 甘油果糖等降颅压 家属可提供病史者如有机磷农药中毒 立即子洗胃等对症处理 14 2019 11 26 三 维持循环血量立即建立静脉通道 休克者迅速扩充血容量 使用血管扩性药物 心侓失常者应及时纠正 心肌收缩无力者予以强心药等 血压降低应及时给予升压药维持 15 2019 11 26 四 维持电解质 酸碱和渗透压平衡维持水 电解质 酸碱和渗透压的平衡 可防止对心脏等器官的进一步损害 昏迷48h内禁食 通常用静脉补液法预防 纠正水 电解质失衡 昏迷72h以上的患者 如生命体征稳定 无严重肝肾功能障碍者可给予鼻饲饮食 提供含有水 电解质和营养丰富的流食 16 2019 11 26 五 消除脑水肿常用20 甘露醇250m快速静脉滴注 每天2 4次 同时用呋塞米静脉滴注 以加强脱水 外伤引起的脑水肿 可短期内静脉滴注地塞米松磷酸钠10mg 每天1 2次 17 2019 11 26 六 控制抽搐某些代谢性脑病或神经系统疾病都会引起抽搐发作 癜病持续状态由于呼吸暂停而缺氧 可加重脑损害 必须及时处理 目前首选地西泮 10 20mg静脉推注 18 2019 11 26 七 恢复脑功能1 促进脑细胞功能恢复的药物 酌情选用胞磷胆碱 三磷酸腺苷 ATP 辅酶I 辅酶A 脑活素等 2 中枢神经苏醒药 甲氯芬脂 醒脑静等 3 降温 降温能降低脑细胞代谢 减少脑耗氧量 增强脑组织对缺氧的酎受力 减轻脑水肿 有助于大脑皮质功能的恢复 常用冰帽 头枕冰袋及冬眠合剂 19 2019 11 26 八 纳洛酮的应用纳洛酮是吗啡受体拮抗药 能有效拮抗P 内啡肽对机体产生的不利影响 在酒精中毒 脑卒中及麻醉药过量等应激情况下 使用纳洛酮可使昏迷和呼吸抑制减轻 常用剂量0 4 0 8mg 静脉推注或肌内注射 5 10min可重复使用 直到预期效果 20 2019 11 26 九 病因治疗根据病史 结合查体及相关检查 病因得到确定后针对病因迅速给予治疗 如脑梗死给予扩张脑血管 改善脑供血 脑出血有手术指征立即行外科手术 中毒患者给子洗胃 使用解毒药 大量补液促进排泄 一氧化碳中毒行高压氧疗等 21 2019 11 26 四 救护要点 一 保持呼吸道通畅1 患者取平卧位 头偏向一侧 使呕吐物自口角流出 及时给予吸痰 气管插管或气管切者应注意气道湿化 2 吸氧 立即予鼻塞或面罩吸氧 必要时行气管插管或气管切开 持续心电监护 观察记录呼吸 氧饱和度等变化 22 2019 11 26 二 病情观察1 生命体征 1 体温 高热提示全身或脑部感染 昏迷伴中枢性高热 T 41 提示脑干或下丘脑损害 高热无汗应考虑抗胆碱能药物中毒或中暑 昏迷伴体温过低 35 提示为体克 低血糖 肾上腺皮质功能减退 冻伤或镇静催眠药物中毒等 2 脉搏 血压升高 脉搏缓慢有力提示颅内压增高 脉搏过速可能为休克 心力衰竭 高热或甲状腺功能亢进危象 23 2019 11 26 3 呼吸 不同水平的脑结构损害可出现各种特殊的呼吸形式 大脑半球广泛损害常引起潮式呼吸 呼吸逐渐增强 后逐渐减弱 中脑下部和脑桥上部损害引起中枢神经源性过度呼吸 率达40 70 min 可致呼吸性碱中毒 脑桥下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸 另外 呼吸深大 24 min提示糖尿病酸中毒 呼吸浅慢 12 min提示心肺疾病 循环衰竭和药物中毒等 昏迷伴烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒 肝臭味提示肝性脑病 氨臭味提示尿毒症 酒臭味提示酒精中毒 蒜臭味提示有机磷中毒 芳香臭味提示敌敌畏或敌百虫中毒 24 2019 11 26 4 血压 昏迷伴血压急剧增高提示颅内压增高 高血压脑病或脑出血 昏迷伴血压过低提示脱水 休克 肾上腺皮质功能减退 急性心肌梗死 镇静安眠药中毒等 25 2019 11 26 2 瞳孔 密切观察瞳孔大小 形状 两侧是否对称和对光反射情况 一侧瞳孔扩大 对光反射迟钝或消失 多见于脑出血 蛛网膜下腔出血或颞叶钩回疝形成 双侧瞳孔散大 见于中枢神经系统痰病和感染 如颅脑损伤 阿托品中毒脑炎等 双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥 脑室病变损伤交感神经纤维 以脑血管疾病最常见 双侧瞳孔不等大 或忽大忽小 对光反射消失 提示小脑幕切迹疝形成 常见于脑出血 颅脑损伤 占位性病变 有机磷中毒或催眠药中毒时双侧瞳孔缩小 肉毒毒素中毒或阿托品类药物中毒时双侧瞳孔扩大 26 2019 11 26 3 皮肤 发绀提示缺氧 皮肤樱红可能为一氧化碳中毒 皮肤呈土色 毛发稀疏 可能有垂体功能减退或黏液水肿 色素沉着者应考虑为肾上腺皮质功能减退 败血症者出现皮肤瘀点 亦见于流行性脑脊髓膜炎或紫癜 慢性肝病患者皮肤有蜘蛛痣 27 2019 11 26 三 并发症的预防1 肺部感染 因昏迷患者的咳嗽反射减弱或消失 舌根后坠使上呼吸道不畅 同时吸痰管 吸氧管可使感染物吸人肺内 气管插管 气管切开 呼吸机的使用均增加肺部感染的机会 因此 积极防治肺部感染极其重要 28 2019 11 26 2 尿路感染 昏迷时可因尿潴留 神经性膀胱 应用导尿管及皮质激素等易并发尿路感染 可行中段尿培养及药敏结果选用抗生素 加强会阴护理 定期复查尿常规 3 压疮 昏迷患者应翻身至少每2小时1次 有条件时可给予气垫床的使用 骨隆突处垫气圈 保持床单位的整洁 干燥 平整 29 2019 11 26 4 口腔感染 昏迷患者因长期卧床抵抗力低 鼻饲 不能有效排痰 吞咽动作减弱甚至消失等 口腔的缓冲能力和清洁作用也随之下降 容易出现口腔感染 口腔细菌的下移 为引起肺部感染的直接原因之一 因此 定期口腔护理对预防口腔和肺部感染具有重要意义 30 2019 11 26 四 安全护理放置床档 躁动或抽搐患者必要时四肢使用约束带 以防发生坠床 导管脱落等意外情况的发生 取下活动义齿 耳环 发夹 戒指 手表等物品 修剪指甲 防止抓伤 禁止使用热水袋 防烫伤的发生 抽搐发作时 应使用压舌板以防患者咬伤舌头 不用力按压四肢 以免导致骨折 31 2019 11 26 五 脱水疗法的护理参见本章第十五节 急性脑出血救护程序 中护理相关内容 图1 35 1 病史 了解昏迷是否为首发症状 昏迷起病的缓急及发病过程 2 昏迷程度的判断 临床上将昏迷分为浅昏迷 中昏迷 深昏迷 常通过角膜反射 瞳孔对光反射 压眶反应来判图病情判 3 检查 脑脊液检查 神经电生理检查 脑血流检查 颅内压检查 影像学检查和脑代谢检查可确定脑部