护理工作中相关法律问题与纠纷防范.docVIP

.护理工作中相关法律问题与纠纷防范 一、审视现代医患关系的现实和特征（一）令人担忧的医患冲突1. 医疗纠纷案例的成倍增长 ：中国医师协会：平均每家医院发生医疗纠纷 66 起；某省：纠纷以年均 20% 的速度增长。2. 医患冲突不断升级而夹杂 “ 血腥味 ” ：发生医疗纠纷 66 起中，发生患者打砸医院事件 5.42 起，打伤医师 5 人。3. 不断攀升的巨额赔偿：对全国 326 家各级各类医院调查发现有 98.47% 的医院发生过医疗纠纷 / 年；索赔金额 6000 多万，平均 21 万 / 每所；三级医院索赔 10 万以上占 60% 。4. 现行法律的不完善，加大了对医方的压力，防卫过度。（二）医患冲突的成因分析1. 全民法律和维权意识提高：就医者的维权意识增强，以病人为中心的思想没有完全形成，导致医患关系错位。2. 疗效与患者的期望值反差大（ 1 ）经济发展（ GPD 增高） 健康需求增高。（ 2 ）不断上升的公众期望 病人素质提高同时，对医院的期望值增高。（ 3 ）较大的经济耗费 不 “ 理想 ” 的医疗效果。3. 医疗成本居高不下，患者不堪负重（ 1 ）医疗体制改革措施不明显。（ 2 ）医疗保险制度改革没有很好考虑中低收入人群。（ 3 ）个人费用负担比例加大。4. 新闻媒体不负责任炒作，片面报道的误导：片面、不客观的报道对医患矛盾的加深起到了推波助澜的作用。 5. 医护人员自身原因：（ 1 ）管理上的缺失引发医疗护理安全问题。（ 2 ）服务不到位。（ 3 ）技术不精等等。（三）医疗纠纷的焦点问题1. 医疗的质量与疗效（ 1 ）规范化、责任。（ 2 ）不确定疗效病例的监控、说明。（ 3 ）对医疗护理并发症的理解。2. 医患沟通的欠缺：技术上的沟通（知情同意）； 情感（服务）上的沟通。3. 服务态度问题： 80 90% 的医疗纠纷与服务态度有关， 医界普遍存在冷漠症（新华社报道）。二、护理工作中相关法律法规的适用（一） 医疗卫生法律法规1. 医疗卫生管理法律：中华人民共和国刑法、中华人民共和国民法通则、中华人民共和国传染病防治法和中华人民共和国侵权责任法。2. 卫生行政法规：医疗事故处理条例、护士条例、药品管理法、中华人民共和国献血法、医疗机构消毒管理办法和医疗废物管理办法。3. 部门规章制度：医院感染管理规范、病例书写基本规范、护理工作制度与岗位职责、专科疾病护理常规和护理技术操作规程。（二）医疗事故处理条例：2002 年 9 月 1 日起实施1. 明确了医务人员在医疗纠纷中举证责任倒置问题举证倒置是指因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。（ 1 ）举证责任分配给谁，对谁就不利。（ 2 ）举证责任倒置使医院、医务人员所承担的责任和风险相对加大。2. 条例在医疗事故的控制方面作出了规定（ 1 ）重点抓好医疗文书及相关资料的规范化管理：规范书写病历（护理文书）；严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料；重急危患者的病历须在抢救结束后 6 小时内据实 补记，并加以注明；病人有权索取、复印复制病历资料；病人有权索取、复印复制客观性病历资料（体温单、医嘱单、护理记录）。（ 2 ）医疗事故发生后的控制方面：严格及时的报告制度；重大医疗过失： 导致患者死亡或可能为二级医疗事故； 导致三人以上人身损害的；努力减轻和避免对患者的身体健康的伤害，防止损害的扩大；发生医疗事故时，医患双方对相关资料、实物的封存、启封。（二）护士条例2008 年 1 月 23 日 发布，在中华人民共和国护士管理办法上修订而成。于 2008 年 5 月 12 起开始实施。这是我国护理的最高法律。1. 明确了护士执业的要求：依法执业 - 未经注册不得从事护理工作。2. 明确了护士应承担的五方面的义务（ 1 ）应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。（ 2 ）紧急救护义务。（ 3 ）医嘱审查义务。（ 4 ）尊重爱护患者的义务。（ 5 ）服从安排义务。3. 明确了下列情形下护士应承担相应的法律责任（ 1 ）发现患者病情危急未立即通知医师的。（ 2 ）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的。（ 3 ）泄露患者隐私的。（ 4 ）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。（ 5 ）护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。（三）中华人民共和国侵权责任法侵权责任法确定了医疗损害责任的基本类型。1. 医疗损害责任（ 1 ）凡违反技术规则的问题，要用技术标准确定过错，即适用过错责任原则，涉及医疗技术损害责任司法鉴定。（ 2 ）因此，在临床实践中，当执业护士在履行医疗护理操作规范的职责中，未尽到相应职责时，而造成患者的医疗损害，同理要由医疗机构承担相应的赔偿责任。2. 医疗伦理损害责任（ 1 ）侵权责任法 55 条：规定了医务人员的告知义务，还明确将医务人员的告知分为口头和书面两种。在临床实践中，如医疗机构未尽告知义务要承担过错赔偿责任。（ 2 ）侵权责任法 62 条：规定了医务人员的保密义务，如果未经患者同意公开病历资料，造成患者隐私权泄露，违反保密义务的，要负责精神损害赔偿 。三、护理工作潜在性的法律问题护理工作中涉及的法律问题主要就是在医务人员的义务方面与患者的权利方面的冲突。医务人员 义务：无因管理义务、执业诊疗义务、告知义务、强制治疗义务；权利：执业诊疗权、特殊干预权、医学研究权。 就医患者义务：诊疗协助、交费义务、真实交代病史；权利：生命健康权、 知情同意权、自主选择权、 保护隐私权。（一）未依法执业：无执业资格人员单独上岗违法及侵权1. 见习护士在排班本上虽然看到是有老师跟带的，但实际操作中见习期护士还是单独上岗。2. 护生法律身份问题：带教老师缺乏监督，自行接液等现象普遍存在。（二）护理告知不到位或未履行告知义务侵犯患者的知情同意权、选择权1. 如安全告知不到位导致病人摔倒等。2. 护理指导失误如心梗患者在急性期未指导严格卧床休息，或服药方法指导错误等。3. 进行治疗、检查、用药等护理操作未告知目的或注意事项等。4. 手术病人术后未进行功能锻炼、注意事项、起卧等方面的告知导致病人病情恢复受到影响的。（三）不尊重或不注意保护患者隐私1. 在不适当场合有竟或无意把患者的隐私当作茶余饭后的资料宣扬出去。2. 医院为了宣传，或个别医护人员撰写论文时，公开患者的照片、侵犯了患者的肖像权和隐私权。3. 护士在进行日常护理操作时如导尿、灌肠等不采取遮挡措施将患者身体私密部分当从暴露的。4. 病人的病历资料未妥善保管造成他人偷阅的。（四）责任心不强，不严格遵守规章疏忽大意与渎职罪1. 简化程序，违反操作规程：如对病人责任心不强，交接班不认真，巡视不到位，观察不细致。例如护士因疏忽大意而错给一位未做过青霉素皮试的病人注射了青霉素，若该病人幸好对青霉素不过敏，那么，该护士只是犯了失职过错，构成一般护理差错。假若该病人恰恰对青霉素过敏，引起过敏性休克致死，则需追究该护士法律责任，她可能被判渎职罪。2. 护理过失如护理核心制度的执行方面（ 1 ）三查七对不严格。（ 2 ）错误使用医疗器械。（ 3 ）盲目执行口头医嘱。（ 4 ）分级护理制度的执行不到位。（ 5 ）不能严格执行交接班制度。3. 玩忽职守：脱岗、睡觉，将婴儿俯卧。（五）临床护理记录中潜在的法律问题医疗事故处理条例将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料，即可作为护患双方举证的依据，第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分。1. 记录不真实，主观臆造 渎职罪（ 1 ）医嘱测血压 2 次日，有些护士看到患者无不适主诉，未经测量就参考先前的数据填写在护理记录上。（ 2 ）病人的体温、脉搏造假的情况更是普遍。（ 3 ）护士想当然给病人每天记录大便 1 次，而不询问，延误处理时间。（ 4 ）记录不仅不能真实反映病情，而且容易延误患者的治疗。2. 记录不及时，缺记、漏记 无法举证（ 1 ）急诊入院患者未及时记录入院时的情况。（ 2 ）执行医嘱的时间记录不及时：常出现医师下达医嘱的执行时间与护士记录的执行时间相差甚远的情况。（ 3 ）重要告知内容漏记：口头告知后未记录：如对心肌梗死患者卧床休息的重要性、防止便秘的意义等内容虽告知但无护理记录。3. 记录不一致（ 1 ）同一时间内，医师的病程记录上有抢救记录，而护理记录上则无。（ 2 ）对病情的描述，同一时间内，医师与护士的记录不一致。（ 3 ）在抢救措施与用药上医护记录不一致。（ 4 ）在死亡时间记录上不一致。4. 记录涂改、添删或随意篡改，代抄、潦草（ 1 ）涂改记录，将原来的字迹掩盖；代抄、代签名等，均可对病案提出质疑。（ 2 ）病历涂改部分往往是医疗事故处理和技术鉴定中医患双方争论的焦点。（ 3 ）由于医院改动病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。（ 4 ）诉讼之前对原始记录进行添删、篡改都是非法的。（六）执行医嘱的合法性问题1. 护士处理及执行医嘱、担负医嘱审查义务中有关法律问题。（ 1 ）随意篡改或无故不执行医嘱都属于违规行为。（ 2 ）有疑问的医嘱不要随意变动、更改或不执行。（ 3 ）有权拒绝执行错误或超常规医嘱：如 10% 氯化钾 10ml 静脉推注。（ 4 ）明知医嘱有错仍照旧执行将共担责任，如：小儿氨茶碱 30ml 静脉点滴。（ 5 ）病人病情发生变化时暂停医嘱的判断。2. 还有就是盲目执行口头医嘱问题：盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。例如：某医院一位患者体温 39 ，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定 3ml ，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。 （七）护士在应急处置涉及的有关问题1. 紧急救治权力和权限条例规定护士在病人病情变化医生到来之前有担负了紧急救治的义务，却没有授予紧急救治权。（ 1 ）护士紧急救治权的实质是代行医疗权。（ 2 ）护士紧急救治权与非法行医不同。2. 护士主持紧急救治的步骤护士代行医疗权的两个前提：医生不能及时到位；病情紧急必须处置。（ 1 ）第一步骤：立即设法通知医生。（ 2 ）第二步骤：通知同时实施紧急救护。（ 3 ）第三步骤：医生到场后做好交接和记录。3. 对救治水平的要求标准（ 1 ）存在三个标准：成熟医师标准、成熟救助员标准及社会非专业标准。（ 2 ）医疗机构应当给予适当的培训：护士角色的专业培训 独立完成抢救的培训。（ 3 ）应当有明确的规范培训要求。（八）护理工作中护士难以把握的护理问题夜班处理问题与叫醒医生时机的把握1. 上夜班的护士绝大多是刚参加工作 l 一 2 年的新护士。2. 夜班、中班单独一人，遇事无人商量，心理压力大。3. 职责不明，法律意识不强，看见医生忙完刚躺下休息，再次叫醒又不忍心。4. 更有甚者越权代劳，在没有医嘱的情况下处理患者。5. 一旦出现问题，护士有推卸不掉的责任。四、如何正确防范护理纠纷现阶段在护理工作中护理纠纷最经常、最可能涉及就是患者权益问题，也是现今患者最为关注，引起矛盾最多的地方。护理纠纷防范核心内容：质量为核心、预防为重点和培训为基础，尊重患者合法权益尽到自己应尽义务维护自身权益。（一）充分学习理解现有医疗卫生法律法规和规章1. 学习相关法律，学习领会规定精神，学习技术规范和标准。2. 及时更新观念、加强管理。3. 以用科学道理动摇法官的心证。（ 1 ）从理性的角度认识医疗事故。（ 2 ）清楚了解患者的权利和义务、护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序。（ 3 ）清楚哪些记录资料在医患纠纷中起着重要的证据作用。（二）建立现代医院证据制度，切实做好证据收集保存1. 重视收集能够证明护理行为必要性、合理性、安全性的资料。（ 1 ）病情出现变化通知医师的时间记录应详细。（ 2 ）对急、危、重症患者，应按要求详细记录病人的初始生命状态及抢救过程，因抢救当时无法记录时，应在抢救结束 6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（ 3 ）注意病情发生变化时关键性时间的记录，这对检验、判定医疗措施是否及时、是否有效至关重要。（ 4 ）重视患者的知情权、同意权，做好签字记录。2. 发生护理纠纷时，必须及时保存所有证据材料，包括病历、实物等所有护理人员都应清楚！ 当怀疑输液、输血、注射、药物等引起人身损害的时候，在医患双方共同在场的情况下，应立即对输液器、注射器、残存的药液、血液、药物以及服药使用的器皿等，进行封存。如果血液原本是封存的，还应该通知采血机构的人员到场。封存过程中要注意无菌操作，必要时采用低温保存。封存后由医疗机构保管。3. 加强护士站的病历管理很重要发生纠纷时，医疗机构举证不能与败诉常有以下几种情况：病历丢失；病历被证明为伪造；病历内容有缺陷；医疗行为本身有问题，对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第 1 、 2 种情况。（ 1 ）护士站的病历应该加强防盗措施：改造现有病案柜。（ 2 ）病历阅读人应受到一定的限制。（ 3 ）专人传送病历。（ 4 ）发生抢夺病历的情况：应当立即拨打 110 报警，注意让 110 作好笔录，注意留存证据。4. 确保病人护理文书的真实性、完整性和客观性（ 1 ）适时记录，不要写回忆录。（ 2 ）按病历书写规范书写，不要涂改。（ 3 ）有错误重抄时由原来笔迹者重抄，不要代抄写及签名。（ 4 ）严格见习护士和实习护生的带教记录。（三）尊重和保护患者的隐私临床护理工作中注意自己的言行，避免本职工作之外的场所谈论患者的病情；在进行总结临床工作、撰写论文时，不能毫无遮拦地披露患者的隐私；在工作中要端正和严肃态度，操作中注意保护患者的身体隐私部位；从保护隐私的角度设置床头卡信息栏及内容。1. 履行护理告知义务的实质性内容：（ 1 ）病人入院时的告知内容：环境、规章；治疗护理及检查的时间的安排；主管医生及护士的姓名；入院须知内容要完善：贵重物品保管、擅自外出的风险、餐饮、安全相关知识如防跌倒、授权签字人等。案例：患者，女性，61岁，住院期间，在病房洗澡的时候不慎摔倒，当晚就行腰椎和胸椎X片检查，提示有胸腰椎压缩性骨折。这一案例提示入院的时第一应该评估跌倒危险，第二是告知注意安全，第三采取必要的防范措施。（ 2 ）住院过程告知的内容：一般生活护理的告知：身体清洁、安全、舒适的重耍性 ； 给药的告知：给药目的及注意事项 ； 特殊检查、治疗的告知：时间、检查前的准备、检查中的配合及检查后可能出现的不适；手术的告知：术前准备及术中配合注意事项、贵重财物的保管 ； 留取化验标本的告知：正确的采集标本的办法；健康教育知识的告知：健康教育知识，预防疾病的复发；出院的告知：饮食起居，运动、休息、服药、复查时间。 2. 护理告知的注意事项：（ 1 ）告知的要求：用语通俗易懂，避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响。（ 2 ）告知的对象：首先是患者，其次是患者家属。 对于极危重症的患者可以先告知家属，待病情好转以后再向患者本人告知。（ 3 ）告知的方式：口头告知与书面告知、公示告知相结合，一般告知以口头为主，重要的告知书面告知，并随病历归档。（ 4 ）注意记录重要告知的内容。（ 5 ）注意内容的医护一致性。（ 6 ）关于告知签字的自主与代理问题：具有完全民事行为能力 由病人本人签字；急救状态等、重病状态下 医护人员可代行行驶民事行为权；无民事行为能力 法定代理人（亲属）；签字权的转移 正常成年（有行为能力）病人可自由指定代理签字者。（四）认真履行告知义务，遵重患者或家属的选择同意权1. 法律专家明确指出：“ 病人住院，即与医院形成了合同关系。如果住院病人在住院期间请假外出，即使患者在请假自愿书上写明后果自负，甚至经医生、护士批准，患者离院期间一旦发生意外，医院仍无法免除责任，因为医院作为提供医疗服务的机构应当预见到各种后果发生的可能性。 ”2. 案例：病人失踪，猝死家中2007 年 3 月 25 日 ，一位杨姓老人因四肢关节疼痛被其子女送往海南某医院治疗。医院接诊医生根据老人病情将其收治入院，并予以二级护理。 4 月 3 日 谁知老人在住院期间身护士请假未果的情况下竟悄然离去。4 月 4 日 上午，老人儿子杨某到医院探望时，发现父亲并不在医院，而院方也不清楚患者何时外出；杨某赶到父亲住处，发现父亲已经死亡，于是赶紧报案；经当地公安局法医鉴定，老人死因是猝死。杨某认为，其父之死是因医院没有尽到医护责任所致，由此向医院提出赔偿要求。3. 案例中护士涉及的几个问：（ 1 ）护士在病人请假时是否告知了主管或值班医生？（ 2 ）是否做好了不予准假的护理记录和相关告知记录？（ 3 ）护士是否知道患者何时外出？（ 4 ）发现患者不见后，是否及时电话联系家属并展开寻找？4. 案例中的观点：（ 1 ）护理调查：病人请假不准时未向值班医师汇报；病人向护士请假时无相应的不予准假及相关告知的护理记录。值班护士未清楚病人何时离院！发现病人离院后未及时报告值班医生和科室领导，未电话联系患者及家属。（ 2 ）法院观点：值班护士在患者 “ 失踪 ” 长达 3 小时中，并未做进一步的追查或与患者家属取得联系，直到患者家属发现病人不在时才引起重视，由此认定其未尽应尽之管理义务，院方在履行其医疗服务合同义务中存在违约行为。（ 3 ）医生观点：病人请假离院须经医生签字，护士未向其告知；5. 那么，如何才能在住院病人请假外出上减少医院被动性呢？一方面发现住院病人擅自离院（尤其是有病情变化风险的病人），护士应及时开展寻找工