新生儿窒息复苏新观点修改ppt课件.ppt

新生儿窒息复苏及其新观点 新进展 1 一 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡 脑瘫和智力低下的主要原因之一 根据WHO1994年的统计数字表明每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息 即新生儿窒息导致的死亡已占到婴儿死亡的20 30 2 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 2000年全球 5岁儿童死亡1080万 其中 28天新生儿390万 在全球 5岁死亡数中42个发展中国家占90 其中33 29 36 为新生儿原因 在低经济国家新生儿死亡原因中 新生儿窒息为第一位占29 依次为早产儿24 严重感染24 BlackRE etal Lancet 2003 361 2226 2234 3 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 据卫生部官方网站公布的最新统计显示 我国目前0天至28天的新生儿死亡率为13 2 而发达国家仅为5 6 国际生存状况报告 于2007年发表的2004年婴儿死因分析表明导致美国新生儿死亡的前五位因素分别是 先天畸形 染色体异常 早产低体重儿 母孕期合并症新生儿 新生儿呼吸窘迫综合征 4 新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素 而统计国内文献分析表明导致西南地区新生儿死亡前5位的主要原因分别是 早产 新生儿窒息 感染 先天畸形 出血性疾病 根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示 每年新增0 6岁残疾儿童为19 9万 在五类残疾儿童中 智力残疾占54 2 智力致残原因依次为 产时窒息 早产 宫内窘迫等 5 二 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 在窒息复苏的流程和方法方面我国的 新法复苏 与国际新生儿复苏指南NRPG NeonatalResuscitationProgramGuidelines 实际上已基本接轨Circulation 2000 102 suppl1 1 343 I 357 http www pediatrics org cgi content full 106 3 e29 6 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 为了进一步推进此项工作 中国卫生部妇幼保健与社区卫生司 强生儿科研究院 中华医学会围产医学分会 中华护理学会妇产科专业组和美国儿科学会共同合作 在中国建立新生儿窒息复苏培训项目 并于2003年7月成立了项目领导小组及项目专家委员会 7 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 已将美国儿科学会和美国心脏学会编写的 新生儿窒息复苏教程 复苏幻灯片 VCD等翻译成中文作为本项目的培训教材及辅助资料 卫生部已组织国内专家结合国情编写了适用于我国的 新生儿窒息复苏指南 8 卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始 培训项目目标 五年内在我国建立一个遍及全国的 掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍 确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训 掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率 提高生存质量 9 2004年7月5日卫生部和强生儿科学院在北京启动了 中国新生儿窒息复苏培训 项目 并推出了我国 新生儿窒息复苏指南 试行 指南中强调了对新生儿窒息的分段快速评估及应采取的干预措施 快速评估及干预措施要求在约三个30秒内完成 三 新生儿窒息复苏的步骤 关键的30秒 10 第一个30秒 胎儿出生后第一个30秒 观察 羊水有无胎粪污染护理 保持体温新生儿呼吸 哭声 摆正体位 清洁气道 必要时插管 肌张力 肤色 是否足月擦干全身 给予皮肤刺激 给氧 必要时 11 评价 呼吸 心率 肤色 阿氏评分 有呼吸暂停 或喘息或无呼吸 心率 100次 分 干预 正压人工呼吸要求 面罩复苏器加压给氧 用100 纯氧正压通气30 40次 分 观察胸部起伏 第二个30秒 12 通气15 30秒后心率仍 60次 分干预 人工呼吸 胸外按压 要求 用拇指手掌法 接生者双拇指并排式重叠与患儿胸骨体中下1 3交接处 其它手围绕胸廓拖在背后 用两拇指按压90 120次 分 每按压3次 加压给氧1次 压下深度为下凹1 5cm 按压有效可摸到股动脉搏动 心率仍 60次 分 干预 加用肾上腺素 第三个30秒 13 A 尽量吸净呼吸道黏液 建立通畅的气道 B 建立呼吸 保证给氧 C 维持正常循环 保证足够心搏出量 D 药物治疗 E 评价 监护 保暖等 ABCDE复苏方案 14 三 变更的新内容 新观点 教程及国际指南所赋于的新内容更使复苏规范化 符合临床实践 主要的新内容 新观点归纳如下 15 变更的新内容 新观点 1 新生儿复苏流程图的改变 见指南 更能反映ABCDE复苏原则 图中 A B C D 4个30s顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段 A 通畅气道 B 提供正压人工呼吸 气囊面罩或气管插管 C 施行胸外按压 D 注入肾上腺素 16 快速评估初步复苏 17 新生儿快速综合评估 18 快速评估如有胎粪污染新生儿无活力的应立即气管吸引胎粪 有活力的 呼吸强 肌张力好 肤色红润及心率 100次 min 19 变更的新内容 新观点 吸引后完成初步复苏再 评估 呼吸 心率和肤色 快速评估 及 评估 开始的时间为30s 原来按顺序评评估 呼吸 心率 肤色 改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序 20 变更的新内容 新观点 2 用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口 另一端连接低压吸引器 吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚 左手食指按压胎粪吸引管的手控口 吸引时使其产生负压 边退气管导管边吸引 3 5s将气管导管撤出 如需要重复插管再吸引 21 胎粪吸引管 22 KattwinkelJ Textbookofneonatalresuscitation 4th2000 2 8 5 15 23 羊水有胎粪污染产时对鼻 咽口进行吸引稀薄稠厚婴儿婴儿婴儿婴儿有活力无活力有活力无活力观察气管内吸引观察气管内吸引复苏PRN复苏PRN复苏PRN胎粪吸引图 24 变更的新内容 新观点 3 建立充分的通气是首要问题 关于用空气或纯氧的问题指南变更 承认新生儿复苏时用21 氧气的有效性 保留使用100 氧气的建议 要求及早停止给氧 如气囊面罩无效或气管插管失败 可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法 呼出CO2的检测对气管插管成功的再次确认非常有用 25 变更的新内容 新观点 4 胸外按压指征 30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续 60次 min 按压深度为前后胸直径的1 3 26 变更的新内容 新观点 5 药物 扩容 新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧 而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸 在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后 如心率持续 60次 min 应注入0 1 0 3ml kg的1 10000肾上腺素 急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的O型血红细胞 骨内输入可作为药物 扩容剂输入的一个途径 27 变更的新内容 新观点 6 麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章 纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法 应先给正压人工呼吸 应用纳络酮需两个指征同时出现 1 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后 出现严重的呼吸抑制 2 母亲分娩前4h有注射过麻醉药史 28 变更的新内容 新观点 7 正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置 提出 1 气道机械性阻塞 除胎粪阻塞外有后鼻孔闭锁 Robin综合征及喉蹼等 2 肺功能损伤 气胸 胸腔积液 先天性膈疝及肺发育不全等 并提出诊断依据和治疗措施 29 气道机械阻塞 后鼻孔闭锁 需要插入一塑料口腔气道使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管 30 气道机械阻塞 气道畸形Robin综合征 经鼻腔插入大号导管 12F 或小号气管导管 2 5mm 管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气 31 四 新生儿窒息某些新进展1空气还是纯氧复苏 总结对1164个出生体重大于1000克的婴儿作的四次人类前瞻性研究 短期内表现出的结果 病死率 Apgar评分 第一次哭的时间 HIE 是一致的 PediatricResearch 1993 34 809 Pediatrics 1998 102 e1 Pediatrics 2001 107 642 IndianPediatrics 2003 40 510 32 1空气还是纯氧复苏 临床及动物实验均说明无论是短期效果还是长期预后均无明显差别 但经过循证医学的荟萃分析和论证 尚无充足的证据来推荐应用空气复苏 因此在2000年新生儿窒息复苏国际指南仍建议在复苏时使用100 氧进行辅助通气 在WHO的复苏指南中指出 33 1空气还是纯氧复苏 有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏 在大多数情况下 高氧浓度不见得有益 然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者 或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时 增加氧浓度是必要的 http www who int reproductive health publcations MSM 98 1 MSM 98 1 chapter2en html AccessedMarch15 2004 34 2 胎粪吸引的新观点 胎粪吸引的新观点及吸引方法已前述 Wiswell组织美国12个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少胎粪吸入综合征 MAS 2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例 两组MAS发生率分别为3 2 及2 7 呼吸窘迫发生率各为3 8 及4 5 差异均无显著性 35 2 胎粪吸引的新观点 气管插管吸引并未减少MAS的发生 提出有活力的胎粪污染新生儿可观察 先不用气管吸引 而羊水胎粪污染新生儿无活力或需要正压通气或短期评估可能发展为呼吸窘迫者仍需要进行器官内吸引WiswellTE Pediatrics 2000 105 1 7 36 3 复苏用药 碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害 在一般的复苏过程中不推荐使用 如窒息时间长 且对其它治疗无反应时才可考虑 但应在建立充分的正压人工呼吸和血液循环之后给药 37 碳酸氢钠 Lokesh将出生后5min仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组 分别给予碳酸氢钠溶液 1 8mmol kg n 27 和5 葡萄糖溶液 n 28 两组存活率分别为66 7 和68 出院时神经系统异常分别占28 和32 HIE分别为74 和63 表明出生后短期内应用碳酸氢钠对改善预后并