更年期综合征的诊断和治疗.doc

更年期综合征的诊断和治疗中日友好医院 经燕 写在课前的话更年期综合征是妇科疾病中的常见病，有些患者更年期症状严重，影响到工作和生活，可以出现潮热、出汗及反复尿路感染以及心脑血管症状、精神神经症状等。更年期综合征的治疗方法包括一般性治疗、激素疗法、大豆异黄酮和中医治疗。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进在临床工作中更好的治疗更年期综合征。 一、概述更年期是女性从青年到老年的一个过度阶段。而更年期综合征是妇科疾病中的常见病。关于这一专题，有以下一些问题需要讨论：（1）是否需要治疗？（2）各种治疗方法怎样选择？（3）性激素治疗的意义。 （4）有人惧怕性激素治疗，或不适合激素治疗，其他方法行不行？二、 更年期三部曲（一） 更年期早期1、年龄和表现：年龄：40-45岁左右。表现之一：既往月经规律，现月经有点异常，周期提前4-5天，后有几次错后，2-3月来一次，没有其他症状。表现之二：无其他症状，仅有情绪波动惧怕过早绝经带来的恐惧超过了对症状的忧虑。2、更年期早期的担忧很多患者在更年期早期有以下一些常见问题：1）我是不是快要绝经了，一绝经就会衰老，变成老太太，我不想变老，能不能补点激素或开点中药调理,让我晚点绝经？2） 听说激素可使人年轻，延缓衰老，我想补充点激素。 3） 我的月经老错后，特担心怀孕，我这个年纪到底有没有可能怀孕？4）月经错后多长时间就应该看医生了？我一到医院，医生就给我用黄体酮，老用黄体酮好不好，有什么副作用？ 5） 我上避孕环已经10几年了，该不该取环？听说取环可疼了，取出的环都带着肉，出好多血，还有的环断在里面，特恐怖，我能不能不取环？就放在里面？6） 我想加强保健，注意饮食，可不知具体该怎么做？7） 听说大豆异黄酮对更年期有效，能不能吃？8） 都说要补钙，怎么补？吃多少钙片？（二） 更年期中期1、 年龄：绝经期前后（50岁左右）。2、表现：50岁左右月经停止有几种情况：多数人，月经逐渐错后，经量渐少，逐渐走向绝经；有些人，月经突然停止，以后不会再来；少数人，绝经前出现严重子宫出血，甚至贫血，称为更年期功血。有时月经会淋漓不尽，时有时无，持续不止几个月，这类人往往需要刮宫止血，反复治疗几次才会绝经。出现更年期症状，典型症状：潮热盗汗、心悸、情绪抑郁、多疑易怒、健忘失眠、眩晕。此时期妇女对症状关注较多，寻求治疗方法。想搞清楚医生开具的治疗方案有何利弊。3、 更年期对治疗的疑虑1） 我害怕吃激素，你们中医能解决我的痛苦吗？2） 更年期什么时候结束啊，我何时才能熬到头呢？3） 听说中药坤宝丸治疗更年期特好，我能吃吗？4） 有的大夫让吃激素，社会上宣传可以吃大豆异黄酮，也有人说吃中药好，让我怎么选择呢？5） 我现在发胖了，肚子越来越大，又笨又难看，我想减肥节食，请告诉我应该怎么做？ （三） 更年期晚期1、 年龄：绝经后（50-55岁左右)。2、 表现：关节痛，血压波动，胸闷憋气；反复发作阴道炎或尿道炎；担心患冠心病、高血压、糖尿病、骨质疏松等老年病；以上症状不知是更年期的问题还是内科病，不知该看哪一科3、 绝经后的担忧1）我现在经常感到心跳快，一有要紧事，心脏就怦怦乱跳，有时会胸闷憋气，这是心脏病吗？有的医生让我看心内科，有的医生让我看妇科，我到底应看哪一科呢？2） 现在血压有时会高，尤其是低压高，但我没有吃药，血压也会自己正常，一天血压会上下波动几次，这是高血压病吗？3） 我绝经1年了，最近查出血脂高，这和更年期有关吗？4） 最近我全身关节酸痛，我是否得骨质疏松症了？ 三、什么时候进入更年期从医学角度来讲，当一个女性到了40岁以后出现了更年期症状，如潮热出汗，失眠、情绪改变等，或月经出现不规律，我们就认为她进入更年期了。更年期是一个过程，是青年到老年的过度阶段。它的本质是卵巢功能逐渐衰退，性激素分泌减少,生殖功能终止而绝经。妇女40岁逐渐步入更年期，卵巢功能开始走下坡路，性激素分泌波动并逐渐减少，由此带来躯体和心理症状：更年早期， 最常见症状是潮热盗汗、心悸、 情绪抑郁、多疑易怒、健忘失眠。更年后期，出现泌尿生殖道萎缩、性生活困难、反复泌尿生殖道感染、骨质疏松和其他老年病。伴随性激素波动，月经逐渐紊乱，周期延长，经量减少，直至绝经。更年期两大改变：月经改变和出现相关症状。因为卵巢功能下降，雌激素降低引起的问题。1、更年期相关概念表1 更年期相关概念围绝经期 从卵巢功能开始衰退到绝经后一年 绝经期 最后一次月经的年龄 绝经后期 绝经后到生命的终结 更年期 包括了围绝经期、绝经期及绝经后期的前数年。 表2 更年期激素的变化 E2FSH LH卵泡数目下降 E2FSH LH多个卵泡发育 E2FSH LH卵泡全部耗竭 达到绝经水平 四、女性绝经年龄从生理上讲，女性的平均绝经年龄应该是45-55岁。 绝经的早晚与卵巢储备数量、卵泡消耗量、营养、地区、疾病、吸烟、应激等因素有关；与教育程度、体形、初潮年龄、妊娠次数、服避孕药无关。表3 绝经方式 自然绝经 指无任何方式和手术干预的绝经，至少月经停止12个月方可判断为绝经 人工绝经 手术切除双侧卵巢或医源性丧失卵巢功能（放、化疗）后月经停止 单纯切除子宫 术后不来月经，但尚不是绝经 早绝经 (卵巢早衰)40岁以前绝经。早绝经骨质疏松和心脏病增加 五、更年期综合征进入更年期后，1/3的女性通过神经内分泌和自我调节达到新的平衡而无明显症状，安然度过这段时间。2/3的女性出现以性激素减少为主的神经内分泌、心理和代谢变化所致的各器官症状和体征的症候群，统称为更年期综合征。更年期阶段会出现月经改变和与绝经期相关的症状。1、雌孕激素对机体影响：在妇女体内，约有400多个器官和组织存在雌激素受体，接受雌激素的作用。其中生殖器官和乳房组织受体最多，其它还有心脏、骨骼、大脑神经系统、韧带、结缔组织、尿道、膀胱、皮肤、消化道、毛发、牙齿、眼、喉、肌肉等。由于雌激素下降，这些组织和器官会发生退行性改变。表4 雌孕激素对机体影响 卵巢 对机体影响 生育期 高浓度的雌孕激素参与机体生理活动长达30年 稳定机体内环境 维持健康 近绝经期 激素迅速减退，先孕激素，后雌激素下降 短期内稳定内环境的重要因素雌激素明显下降，导致内分泌失调，全身退行性病变。 2、 更年期症状 表5 更年期症状 月经改变 月经错后，量少 月经突然停止 月经紊乱，持续时间长或月经量多。 继发贫血。 潮热 为最常见症状，面部和颈部皮肤阵阵发红，伴有烘热，随后汗出 神经 精神症状 情绪波动，性格改变，脾气急躁，多疑焦虑，记忆力减退，失眠等。 心脑血管 症状 心慌气短，胸闷，眩晕眼花，血压波动等。 泌尿生殖 系统 阴道干涩，性交痛，性欲减退，外阴痒，阴道炎，尿道炎，尿频，张力性尿失禁等。 骨骼肌肉 骨质疏松，颈、肩、背、腰疼痛，关节疼痛，抽筋及易发生骨折等。 皮肤粘膜 皮肤干燥、痒，弹力减退，老年斑，有皱纹，浮肿，脱发等。 消化系统 功能减退出现腹胀、便秘等。 体态 臃肿，乳房萎缩，下垂。 如何诊断更年期综合征？3、 更年期综合征的诊断 1）年龄在4555岁之间；2）更年期相关症状、月经改变 ；3）激素测定：绝经过渡期 FSH10U/L 卵巢储备功能下降；FSH40U/L 卵巢功能衰竭；4、鉴别诊断1）眩晕、心悸、水肿与内科疾病鉴别。2）盆腔器质性病变：必要时做妇科检查、TCT、盆腔B超、诊断性刮宫。5、更年期治疗更年期调理和治疗原则如下：1） 更年早期应有意识的饮食、锻炼和生活调理，减少更年期症状的发生。2） 出现症状，可以采用中药、大豆异黄酮调理。3）若更年期症状严重，影响正常生活，或已采取非激素疗法不能缓解更年期症状，应用激素治疗。 4）卵巢早衰：易患骨质疏松和心血管疾病，必须激素治疗，一直用到正常绝经年龄。5）子宫肌瘤或乳腺增生：不主张服用激素，但如果更年期症状严重，非激素疗法不能解决，仍可短期内用激素治疗，缓解后再改用其他疗法。更年期综合征的治疗方法包括一般性治疗、激素疗法、大豆异黄酮和中医治疗。（1）一般性治疗表6 一般性治疗 舒乐安定 镇静安神 每晚1-2片 钙剂 预防骨质疏松 1200-1500mg/日需 谷维素片 调节植物神经紊乱 安眠 2#-5#/次 3/日 维生素D促进钙的吸收 500IU/日 （2）激素治疗（HT）补充女性激素，改善更年期症状，预防骨质疏松，称为激素治疗。激素治疗是维持绝经期妇女健康的全部策略（包括饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式建议）的一部分。1）激素的困惑有的人想补点激素，推迟绝经，延缓衰老；更多的人说起激素会谈虎色变，不管症状有多重，也绝不沾激素的边，楞抗。很多人拒绝激素是因为怕长癌，怕发胖。医生都知道，更年期症状重是因为缺乏激素造成，补充激素是天经地义，但用起来会觉得麻烦或心有余悸。 2）激素治疗的有利方面缓解更年期症状的最有效手段，尤其适用下列症状：如血管舒缩症状:烘热盗汗及失眠、疲乏、情绪障碍；泌尿生殖道萎缩性病变（阴道干涩、反复阴道、尿道炎、尿频、尿急、夜尿、性交后膀胱炎）；预防骨质疏松，尤其对绝经早或有骨质疏松高危因素的绝经期妇女应较长时间应用。预防心血管疾病：在绝经前后应用激素对心血管有保护作用，可降低心血管疾病的发生率和死亡率。并能降低糖尿病的风险。但不作为一级预防。其他优点：对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有很好的保护作用。可以降低结肠癌的风险。4） 激素治疗适应症卵巢早衰：在40岁以前绝经者；更年期症状严重，影响到工作和生活，如潮热、出汗及反复尿路感染，神经精神症状；外阴和阴道萎缩、干涩严重，性交疼痛，严重影响生活质量者；明显骨质疏松者，可预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松。一般性治疗（2）激素治疗（HT）补充女性激素，改善更年期症状，预防骨质疏松，称为激素治疗。激素治疗是维持绝经期妇女健康的全部策略（包括饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式建议）的一部分。1）激素的困惑有的人想补点激素，推迟绝经，延缓衰老；更多的人说起激素会谈虎色变，不管症状有多重，也绝不沾激素的边，楞抗。很多人拒绝激素是因为怕长癌，怕发胖。医生都知道，更年期症状重是因为缺乏激素造成，补充激素是天经地义，但用起来会觉得麻烦或心有余悸。 2）激素治疗的有利方面缓解更年期症状的最有效手段，尤其适用下列症状：如血管舒缩症状:烘热盗汗及失眠、疲乏、情绪障碍；泌尿生殖道萎缩性病变（阴道干涩、反复阴道、尿道炎、尿频、尿急、夜尿、性交后膀胱炎）；预防骨质疏松，尤其对绝经早或有骨质疏松高危因素的绝经期妇女应较长时间应用。预防心血管疾病：在绝经前后应用激素对心血管有保护作用，可降低心血管疾病的发生率和死亡率。并能降低糖尿病的风险。但不作为一级预防。其他优点：对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有很好的保护作用。可以降低结肠癌的风险。4） 激素治疗适应症卵巢早衰：在40岁以前绝经者；更年期症状严重，影响到工作和生活，如潮热、出汗及反复尿路感染，神经精神症状；外阴和阴道萎缩、干涩严重，性交疼痛，严重影响生活质量者；明显骨质疏松者，可预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松。 激素治疗适应症是（ ）窗体顶端A.卵巢早衰 B.更年期症状严重，影响到工作和生活 C.明显骨质疏松者 D.以上均是 窗体底端A.卵巢早衰B.更年期症状严重，影响到工作和生活C.明显骨质疏松者D.以上均是正确答案：D解析：激素治疗适应症是：卵巢早衰；更年期症状严重，影响到工作和生活，如潮热、出汗及反复尿路感染，神经精神症状；明显骨质疏松者，可预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松。5） 禁用或慎用激素的人群不明原因的子宫出血；严重肝肾功能衰竭；乳腺癌、子宫内膜癌；血栓性静脉、动脉炎；胆结石；尚未绝经的子宫肌瘤和子宫内膜异位症或卵巢肿瘤；严重高血压、高脂血症尚未控制的糖尿病 。6） 解析激素治疗的不良因素 乳腺癌：小于5年风险很低，大于5年危险可能增加。强调绝经早期使用。已知或患有乳腺癌者禁用。症状严重而其他治疗无效者可阴道用药子宫内膜癌：在激素治疗初期，因单纯补充雌激素而致内膜癌发生率增高，之后用雌、孕激素联合用药避免了子宫内膜癌的发生。血栓栓塞和心血管事件：有可能发生，危险随年龄增长而上升，尤其是肥胖及血栓形成体质容易发生，60岁以后增加卒中风险。故主张绝经早期和过渡期的几年内应用激素，益大于弊 。7） 常用激素及使用途径口服：倍美力、补佳乐、利维爱、克龄蒙、地屈孕 酮、安宫黄体酮贴剂：伊尔、妇舒宁阴道用药：欧维婷 含E3 0.5mg 、倍美力软膏子宫切除者用单一雌激素。有子宫者，用雌孕激素联合治疗、序贯联合治疗等。激素疗法的副作用主要有以下方面：a.阴道出血：用药前子宫内膜有一定厚度（0.5cm）未与脱落，或漏服，或激素用量过大；b.乳房胀痛、白带量多、浮肿或胃肠道反应：用药初期多见，通常在治疗几周后消失。若持续存在，可能剂量偏大减量或换药。8）随诊时间HT初期，13个月随诊1次，重点询问有效性和副作用，不必行特殊检查。以后随诊时间可延长，但每年至少要全面检查1次，包括盆腔检查、乳腺检查或扫描、宫颈刮片、血压和肝肾功能等。尤其对HT可能的副作用，要特别注意询问和检查。 8）激素需用多长时间？医学没有明确规定，只要医生定期评估，明确激素治疗利大于弊，即可以继续应用。短期服药：减轻更年期症状，只需3-5个月或1-2年，症状控制后，减少用量或停药，症状反复再用长期服药：治疗早绝经，或预防骨质疏松需较长时间服药。2007年国际绝经协会激素使用最新建议如下：绝经后激素治疗应是维持妇女健康的全部策略的一部分。其他策略包括合理饮食、运动、改变吸烟、饮酒的生活方式等。激素治疗的安全性很大程度取决于年龄，小于60岁的妇女不涉及安全问题。对于大多数妇女来说，如果有明确的应用指征，在绝经早期和过渡期的几年内应用激素，对人体益处明显多于危险。对于小于60岁的妇女，激素治疗是预防骨质疏松的首选药。激素治疗必须个体化，用最低有效剂量。使用期限无明确规定何时停药，只要定期经医生评估，收益大于危险时即可继续应用。激素对心血管、骨骼肌肉、神经系统有良好作用。45岁以前，尤其是40岁以前绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险相对较高。应采取激素治疗，治疗时间至少持续到正常绝经年龄。为了预防子宫内膜癌的发生，有子宫的妇女在用雌激素的同时应加入孕激素。已切除子宫的妇女，仅用雌激素即可。双侧卵巢切除或肾上腺衰竭的妇女，雄激素治疗会有显著疗效，可提升精力和性功能。9）激素治疗原则绝经早期开始；明确的适应证和禁忌证；最低有效剂量；局部问题局部治疗；个体化；加强安全性监测；期限（个体化）。10）月经失调的激素选择a.闭经激素选择表7 闭经 雌激素 不低 孕激素撤退即可。直到孕激素无撤血，停药。 仍有潮热出汗等，改用雌孕激素 孕激素撤血10天不干净，要除外内膜病变（增生、息肉、肌瘤、癌变） 雌孕激素 均低 雌孕激素周期治疗（雌激素21或28天均可，孕激素10-14天） 绝经早期用可来月经，1-2年后不再出血，改为联合序贯疗法 b.阴道不规则出血激素选择：止血：内膜脱落法（黄体酮）、萎缩法（妇康片、黄体酮）、诊断性刮宫、口服避孕药（妈富隆、达英35）注意：排除妊娠、肿瘤、炎症、损伤、避孕环、医源性、全身等疾病。c.调月经激素选择：孕激素、避孕药、雌孕激素调节。（3）关于大豆异黄酮：大豆异黄酮：从大豆中提取的异黄酮，具有雌激素生物活性，可以缓解潮热、盗汗、阴道干涩等更年期症状；自然中，含有异黄酮的食物很多，如苹果、胡萝卜、燕麦、橄榄、土豆、茶、咖啡，草药当归、葛根、补骨脂、蔓荆子、黑升麻、甘草等。其中大豆、豆制品及大豆类植物富含植物雌激素，作用最为显著。 更年期综合征中医治疗常用的中成药有哪些？（4）中医治疗 性激素替代疗法有一定适应症、禁忌症、副作用及潜在致癌风险；部分患者不宜用性激素，或对性激素有很大顾虑而不愿使用；中医治疗无副作用，因人而宜，辨证论治，病人易于接受，也有很好的疗效。女性各期生理-古老的论述素问上古天真论：女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。（以“七”为期划分）1）发病机理中医认为：肾主月经，主生殖。妇女进入更年期后，肾气渐渐衰退，月经减少而绝经，生殖功能降低而消失，这是女性正常的生理变化。若更年期妇女素体阴虚或阳虚，或受生活环境因素的不利影响，不能适应此过程，则会出现各种更年期症状。2）常用中成药 表8 常用中成药 肝肾阴虚 六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、坤宝丸、加味逍遥丸、左归丸、麦味地黄丸 脾肾阳虚 肾气丸、五子衍宗丸、安坤赞育丸、参茸卫生丸、强肾片、右归丸、更年安、人参归脾丸 失眠 孔圣枕中丹（健忘、失眠、梦多）、天王补心丹、活力苏口服液、百乐眠胶囊、柏子养心丸 胸闷憋气 诺迪康胶囊 症状严重的人，可开汤药治疗，提供更针对性的治疗，会更加有效。图21、肾阴虚主要证候： 头晕耳鸣，烘热汗出，五心烦热，心悸失眠，腰膝酸疼，或伴月经先期或先后不定，经色鲜红，量或多或少，皮肤干燥、瘙痒，口干咽燥，大便干结，尿少色黄，舌红少苔，脉细数。治法： 滋养肾阴，育阴潜阳。方药： 左归饮加制首乌15、珍珠母20、牡 蛎30。熟地15 山药15 枸杞15 山茱萸12 茯苓12 炙甘草6。如皮肤瘙痒者，可酌加蝉蜕6、防风10、乌豆衣15、玉竹15以润燥疏风；腰腿酸痛明显者，加续断15、桑寄生15以补肾壮腰强筋骨。2、肝阳上亢主要证候：精神抑郁，烦躁易怒，头晕头痛，胸闷胁痛，失眠多梦，口苦咽干，或咽中痰阻，或月经紊乱，先后不定期，经量多，色鲜红或深红，经前胁痛、下腹痛，大便秘结，舌边红，少苔或苔薄黄，脉弦细或数 治法：滋肾柔肝，育阴潜阳。方药：左归饮合二至丸加钩藤15、石决明20、郁金15、白芍15。熟地15 山药15 枸杞15 山茱萸12 茯苓12 炙甘草6女贞子15 旱莲草15 3、心肾不交主要证候：心悸烦躁，失眠多梦，头晕健忘，抑郁不解，或悲伤易哭，甚或情志失常，月经紊乱，舌尖红，苔少，脉细数。治法：滋阴降火，宁心安神。方药：天王补心丹生地 玄参 麦冬 天冬 人参 丹参 酸枣仁 柏子仁 五味子 远志 桔梗 当归 蜜丸，朱砂为衣（中成药）4、肾阳虚主要证候：腰膝冷痛，腹冷阴坠，形寒肢冷，面浮肢肿，大便溏薄，夜尿多或尿频失禁，面色晦黯，精神萎靡，或伴经行量多，或崩中暴下，色淡或黯，有块，或带下清稀，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。治法：温肾壮阳。方药：右归丸熟附子6（先煎） 肉桂3（焗） 杜仲15 菟丝子15 鹿角胶12 熟地15 山药15 山茱萸12 枸杞子15 当归12便溏者，可去当归，加肉豆寇10，以温涩止泻。附子、肉桂较温燥，温肾阳可用仙茅、仙灵脾、覆盆子等药替代。 5、肾阴阳两虚主要证候：时而畏寒肢冷，时而烘热汗出，头晕耳鸣，腰酸乏力，五心烦热，月经紊乱，舌苔薄，脉沉细。治法：调补肾阴阳，补益冲任方药：左归丸合二仙汤熟地15 山药15 枸杞15 山茱萸12 菟丝子15 鹿角胶12 龟板胶12 牛膝15 仙茅10 仙灵脾10 当归12 巴戟15 黄柏12 知母12便溏者，可去当归，加肉豆寇10，以温涩止泻 肝阳上亢的更年期综合征可选用的方药为（ ）窗体顶端A.左归饮合二至丸加钩