一例胸痛病例的教学查房ppt课件.pptx

一例胸痛病例的教学查房 1 病史资料 患者扈某某 男 52岁 主诉 胸痛7小时现病史 入院前7小时患者无明显诱因出现胸痛 伴有右侧肩背部放射痛 胸痛发作时全身乏力多汗 不能忍受 无寒战 高热 抽搐 咳嗽 咳痰 咯血 无恶心 呕吐 头晕 头痛 视物模糊 黑曚 意识障碍 大小便失禁等 查体 T36 2摄氏度 P77次 分 R20次 分 BP166 59mmHg 持续硝酸甘油泵入下 神志清楚 双肺呼吸音粗 双肺未闻及啰音 心界不大 心律齐 主动脉瓣区可闻及3 6级收缩期杂音 腹部平软 肝脾肋下未触及 全腹无压痛及反跳痛 移动性浊音阴性 Murphys征阴性 双下肢不肿 神经系统生理反射存在 病理征未引出 既往史 平素健康状况一般 5年前发现肾功能衰竭 4年前开始每周3次透析治疗 有高血压病史5年 血压最高约210 100mmHg 未正规控制血压 否认 糖尿病 消化道出血 脑卒中 等病史 否认 肝炎 结核 等传染病病史 预防接种史不详 无药物 食物过敏及外伤输血史 2 问题1 危及生命的胸痛有哪些 3 危及生命的胸痛 1 急性心肌梗死2 主动脉夹层3 急性肺动脉栓塞4 张力性气胸 4 辅助检查 我院急诊科行心电图示 窦性心律 左房负荷过重 左心室高电压 V2导联T波高尖伴aVR V1 V3导联ST段弓背抬高 提示 急性左主干闭塞或急性心肌损伤 急性心梗定量标志物 肌钙蛋白T 0 186ng ml 5 增强CT 急诊胸痛三联征增强CT报告 主 肺动脉 1 提示主动脉夹层 起源于升主动脉根部 累及升主动脉中下段 升主动脉上段起自真腔 肺动脉主干及其主要分支未见确切充盈缺损影 2 右肺下叶见不规则团片状影 增强有强化 周围见斑点状模糊影 系占位 感染 右肺下叶部分支气管轻度扩张 建议结合临床或穿刺检查 3 双肺间质性改变 双肺散在纤维增殖灶 左肺上叶斑状渗出灶 4 心脏增大 心包积液 主动脉及其分支管壁钙化 5 双侧胸腔少量积液 右侧叶间裂积液 6 肝脏多发小囊肿 双肾体积缩小 胸椎退行性变 冠状动脉 1 左冠状动脉前降支近段钙化斑块 左前降支远段管壁稍显毛糙 2 左冠状动脉主干 左旋支 左对角支未见明显异常 2 右冠状动脉未见明显异常 6 问题2 常见高危胸痛的特点 急性心肌梗死 阵发性前胸或胸骨后压榨性疼痛可放射至心前区和左上肢 有时表现为咽部及颈部 上腹部疼痛 主动脉夹层 突发性剧烈 撕裂样 或 刀割样 疼痛 部位 胸背部 肺栓塞 胸痛类似于心绞痛 7 问题3 患者可能的诊断 8 知识点 病理分型 分类方法对受累主动脉的部位及范围进行分类DeBakey法的 型Stanford法 和 型解剖分类法根据病程分类 9 DeBakey分型 DeBakey 型夹层起自升主动脉 累及主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉 并向远端扩展 罕有逆行累及主动脉弓 10 解剖示意图 型 型 型DeBakey 11 Stanford分型 Stanford 和 型 型不论起源 所有累及升主动脉的夹层为 型 型未累及升主动脉的夹层为 型 12 13 诊断 1 主动脉夹层 StanfordA型 依据 有胸痛病史 伴有右侧肩背部放射痛 诊断明确 2 急性心肌梗死 左主干夹层 依据 有胸痛病史 伴有右侧肩背部放射痛 我院急诊科行心电图示 窦性心律 左房负荷过重 左心室高电压 V2导联T波高尖伴aVR V1 V3导联ST段弓背抬高 提示 急性左主干闭式或急性心肌损伤 故诊断 3 高血压III级极高危依据 有高血压病史5年 血压最高约210 100mmHg 未正规控制血压 入院时BP130 57mmHg 持续硝酸甘油泵入下 故考虑诊断 4 慢性肾功能衰竭5 肾性高血压 14 问题4 急性心肌梗死的急诊处理 15 急诊处理 1 一般治疗 吸氧 生命征 氧饱和度等监测 2 药物治疗 止痛 吗啡3mg IH 硝酸甘油 抗血小板聚集 抗凝 溶栓等药物 3 介入治疗 PCI 经皮冠状动脉介入术 PTCA 经皮冠状动脉成形术 4 外科手术 CABG 冠状动脉搭桥术 16 问题5 急性心梗应该与哪些疾病鉴别 17 鉴别 急性心梗应与主动脉夹层 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 气胸和消化道疾病 如反流性食管炎 等引起的胸痛相鉴别 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥 但无典型的STEMI心电图变化者 应警惕主动脉夹层 急性心包炎表现发热 胸膜刺激性疼痛 向肩部放射 前倾坐位时减轻 部分患者可闻及心包摩擦音 心电图表现PR段压低 ST段呈弓背向下型抬高 无镜像改变 肺栓塞常表现为呼吸困难 血压降低 低氧血症 气胸可以表现为急性呼吸困难 胸痛和患侧呼吸音减弱 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛 有时向后背放射 可伴晕厥 呕血或黑便 急性胆囊炎可有类似STEMI症状 但有右上腹触痛 这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程 18 问题6 心梗一包药的禁忌症 1 孕妇 哺乳期妇女禁用 2 哮喘 鼻息肉综合征 对阿司匹林和其他解热镇痛药过敏者禁用 3 血友病或血小板减少症 溃疡病活动期患者禁用 4 对他汀类药物过敏者禁用 19 问题7 急性心梗溶栓适应症 1 发病12h以内 预期FMC至PCI时间延迟大于120min 无溶栓禁忌证 A 2 发病12 24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0 1mV 或血液动力学不稳定的患者 若无直接PCI条件 溶栓治疗是合理的 a C 20 问题8 急性心梗患者溶栓治疗禁忌症 绝对禁忌症 1 既往脑出血史或不明原因的卒中 2 已知脑血管结构异常 3 颅内恶性肿瘤 4 3个月内缺血性卒中 不包括4 5h内急性缺血性卒中 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血素质 不包括月经来潮 7 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8 2个月内颅内或脊柱内外科手术 9 严重未控制的高血压 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 对紧急治疗无反应 相对禁忌症 1 年龄 75岁 2 3个月前有缺血性卒中 3 创伤 3周内 或持续 10min心肺复苏 4 3周内接受过大手术 5 4周内有内脏出血 6 近期 2周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 9 活动性消化性溃疡 10 正在使用抗凝药物 国际标准化比值 INR 水平越高 出血风险越大 21 问题9 主动脉夹层的急诊处理 1 一般监护治疗 2 止痛 吗啡5 10毫克 皮下注射 3 降压 120 70mmHg以下 4