肾癌开放肾部分切ppt课件.ppt

肾癌开放肾部分切除术 NSS 探讨 肾部分切除术的历史 1884年 Wells为切除肾周纤维脂肪瘤开展了首例肾部分切除术1887年 Czerny首次将肾部分切除术用于治疗肾肿瘤1903年 Zondek强调了肾部分切除术中维持肾动脉循环的重要性 NSS的历史 AndrewC NovicktheGlickmanUrologicalandKidneyInstituteattheClevelandClinicCambell WalshUrologyHepioneeredatechniqueofusingicebathstosparekidneyfunction NSS手术适应证 绝对适应证 双侧肾癌 解剖性或功能性的孤立肾相对适应证 肾癌对侧肾存在某些良性疾病 如肾结石 慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病 如高血压 糖尿病 肾动脉狭窄等 患者可选择适应证 单发 临床分期T1a T1b期 肿瘤 7cm 及明确局限性RCC 对侧肾功能正常者 多中心病灶肾癌的发病率 关于肾细胞癌多中心病灶的发生率 各家报道不甚一致 国外文献报道的多中心病灶发生率大约在6 5 28 平均为15 2 其中直径4cm以下为4 9 1 国内李泉林等报告102例肾癌多中心病灶发生率为15 7 其中直径 4cm组为4 9 2 1UzzoRG NovickAC Nephronsparingsurgeryforrenaltumors indications techniquesandoutcomes JUrol 2001 166 6 18 2李泉林 关宏伟 张秋萍 等 肾细胞癌多中心病灶的研究 中华泌尿外科杂志 2001 22 591 593 肾癌NSS手术的效果 5年肿瘤特异性存活率87 90 患肾局部肿瘤复发率4 6 ClevelandClinic 485例散发性肾癌平均随访4年 5年肿瘤特异性存活率92 3 2 残余肾肿瘤复发 5 8 转移ClevelandClinic 107例散发性肾癌 68 术前有肿瘤症状 至少随访10年 10年肿瘤特异性存活率73 93 保留肾功能 孤立肾肾癌NSS手术的效果 ClevelandClinic 400例孤立肾肾癌5年肿瘤特异性存活率89 10年肿瘤特异性存活率82 97 不用透析 NSS术患者术前评估 手术入路与显露 首选经腰入路经腹切口显露较差双侧肾癌 第二次经腹 此时经腰会使对侧肾缺血 术中肾缺血性损伤 一般热缺血时间超过30分钟 肾功能损害不能完全恢复对肾脏损伤的程度 单纯持续阻断肾动脉 间断阻断肾动脉 同时阻断肾动静脉单纯阻断肾动脉优于压迫肾止血 缺血性肾损伤的预防 术前术中水化预防麻醉期低血压避免肾动脉痉挛阻断肾动脉前5 15分钟静滴甘露醇局部低温 最佳温度15度 易操作温度20 25度 可阻断肾动脉3小时阻断肾动脉后 冰屑降温10 15分钟后再行肾部分切除术不必使用全身或局部抗凝 NSS手术原则 早期控制血管减少缺血性肾损伤完整切除肿瘤精确缝合肾集合系统精细止血利用脂肪 肌肉 筋膜 腹膜或止血纱覆盖并关闭断端 血管阻断原则 外周型小肾癌一般只阻断动脉即可大肾癌或中央型肾癌应同时阻断肾动静脉开放出血大于腹腔镜出血较大或中央型肿瘤 先游离结扎肿瘤动静脉 再进行阻断 肿瘤切除方法 冷切除锐性和钝性相结合边切边扎血管或集合系统中央型肿瘤 基底部切净即可 保留残肾血管 创面缝合原则 4 0可吸收线缝合集合系统血管线或可吸收线缝合血管断端切缘内可垫止血纱 肌肉等3 0可吸收线关闭切缘0号可吸收线关闭肾脏勿缝闭或扭曲残肾血管 集合系统 输尿管 肿瘤的术中定位 密切结合术前CT MRI影像眼中无边界 心中有边界术中B超检查 实质型肾癌 切缘距离 有数据显示 只要保证切缘阴性 切缘宽度对临床预后无显著意义既完整切除肿瘤 又最大程度保留残肾肾单位一般要求距切缘5mm勿损伤输尿管 NSS的不同术式 肿瘤剜除术节段切除术楔形切除术横断 半肾 切除术体外肾部分切除术并自体肾移植术 上极或中部切除时保护后段动脉 结扎血管分支和肾漏斗 显示并缝合血管断端 固定患肾 可疑淋巴结转移或肾盂癌者 先做淋巴结活检 如阳性 行根治切除可疑肾盂癌者 行肾部分切除术并送冰冻 如确诊肾盂癌 行肾输尿管全长切除术 切缘组织冰冻病理 对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例 术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查 切缘冰冻病理有假阴性或假阳性可能有报道切缘阳性不影响预后肉眼不能肯定 行切缘随机活检 如阳性 额外切除组织或改为根治切除 肾段 肾极切除术 肾楔形切除术 肾大部横断切除术 中央型肾癌肾部分切除术 肾肿瘤剜除术 沿肿瘤假包膜将肿瘤剜除 通常不阻断血管 最大限度保存正常肾组织此种方法肿瘤复发率高 肿瘤细胞可侵及或穿透假包膜仅适用于von Hippel Lindau病或双侧多发 低分期 有包膜肿瘤 体外肾部分切除术并自体肾移植术 NSS术后并发症 出血尿瘘输尿管梗阻肾功能不全感染少见并发症 术后出血 术后继发性出血是肾部分切除术的主要术后并发症之一 处理上非常棘手 部分需要再次手术或行介入治疗 结扎或栓塞活动性出血动脉 该并发症对于孤立肾或对侧肾功能受损的患者是致命性的 继发性出血的原因多为创面止血不彻底 尤其是动脉出血未被有效的控制 出血的预防 术中缝扎止血一定要确实 主要不能遗漏动脉出血 创面处理完毕后 应稍微松开一下动静脉阻断钳或肾蒂钳 观察有无明显动脉性出血 这对于防止继发性出血十分关键 创面涂抹生物蛋白胶是否有助于减少渗血还有待于实验证实 但对动脉出血肯定无效 术后绝对卧床制动无实际意义 适当卧床休息即可 术后出血的处理 手术后出血如果局限在后腹膜多数可以自行缓解 首先可以采取保守治疗 包括卧床休息 生命体征监测 血色素和红细胞压积持续监测 输血也是需要的 对于某些病人 血管造影可确定出血的肾段动脉部位 可通过血管栓塞止血 严重出血需二次探查 结扎出血点或行肾切除术 尿瘘发生的危险因素 尿瘘发生率在1 8 21 之间 肿瘤越小 发生率越低 Campell等认为以下情况患者术后尿瘘的危险性增加肿瘤直径大于4cm内生性肾癌肾门部肾癌工作台手术 尿瘘的预防和处理 集合系统损伤的修复应在直视下进行 同时应仔细确认损伤的范围及数量 大多数尿瘘若无相关肾段尿液引流的梗阻可以自行解决 如果肾周引流不充分可能会发展成尿囊肿或脓肿 行IVP或肾盂逆行造影除外相关肾集合系统梗阻 必要时逆行输尿管插管或经皮肾造瘘 输尿管梗阻 肾部分切除术发生输尿管梗阻原因是术后出血进入集合系统中形成血块阻塞输尿管 梗阻会引起肾缝合部分暂时的尿外渗 大多数情况下 血块会自行溶解 梗阻解除 若尿瘘的量较多或同时合并泌尿系感染 可放置输尿管支架管 预防 完全关闭集合系统缺损 肾功能不全 术后肾功能不全主要的原因是术中肾脏缺血再灌注损伤和肾单位的减少 一般孤立肾或患侧肾脏功能已经受损的患者容易出现 孤立肾的热缺血耐受能力可能比正常肾脏要强 残余肾可代偿性增生 改善肾功能可能需临时或长期透析治疗 肾功能不全危险因素 肿瘤大于7cm肾实质切除大于50 缺血时间大于60min 肾功能不全预防和处理 对于孤立肾或患侧肾脏功能已经受损的患者 应该在无瘤安全性和手术安全性方面做出权衡 一般对于此类患者作到肿瘤完整切除 切缘阴性即可 不能也不必要过多强调切缘的距离 术后的急性肾功能不全一般是一过性的 治疗上以血透过渡 感染 如果手术部位引流通畅 手术时不伴未处理的泌尿系感染 术后感染通常是自限性的 少见并发症 肾部分切除术少见的并发症包括术后一过性术后高血压 肾实质动脉瘤 肾实质动静脉瘘 残留肾单位 50 者远期易出现蛋白尿 低蛋白饮食和ACEI类药物有效 肿瘤复发和远处转移 肿瘤局部复发和远处转移的比例局部复发高峰时间6 24月 T3期 和48月后 T2期 T2期以上病人应行胸片和CT检测 学习曲线期并发症 ClevelandClinic259肾癌肾部分切除病人 Campbelletal 1994 30 1 出现局部或肾相关并发症最常见并发症为尿瘘和肾衰 45例 17 出现尿瘘 只有1例需要开放手术修补 30例自然愈合 14例内镜处理 115例孤立肾NSS手术中30例 26 出现急性肾衰 其中25例最终肾功完全恢复 9 8 例需要临时性透析 5例 4 需要长期透析 总之只有8例 3 1 需要再次开放手术治疗