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外周中心静脉置管术的临床应用及护理【摘要】 通过对外周中心静脉置管术（PICC）的临床应用和护理的研究，指出了其主要适应症、正确的置管方法及临床应用的具体护理措施，并特别对其临床使用中的并发症进行了进一步的研究，最后总结出了对外周中心静脉置管术的更有效的护理措施。【关键词】 外周中心静脉置管术 适应症 并发症 护理措施前言外周中心静脉置管术（peripherauy inserted central catheter,PICC），是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，并使其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。由于PICC具有操作简单易行，且使用安全，并发症少，同时又具有留置时间长，护理简便，患者痛苦少的优势，因此PICC在临床上的应用日趋广泛1。那么如何对PICC进行更好的维护也就应运而生成为临床上的一个重要课题.1 PICC的临床应用1.1 PICC的定义 外周中心静脉置管术（PICC），是由外周静脉穿刺置管，使其导管尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。PICC技术从90年代开始引进我国，并在临床上不断广泛应用。1.2 PICC的适应症 PICC技术主要适用于以下情况：需要反复输入刺激性药物（如：化疗药）；需要输入高渗或粘稠的液体（如：TPN、脂肪乳、氨基酸）；需要使用压力泵或加压输液（如：输液泵）；需要反复输入血液制品（如：全血、血小板等）；需要长期输液治疗的患者。2 PICC的护理2.1 PICC置管术前、中、后的护理2.1.1 术前护理 术前通过与患者及家属的沟通，收集基础资料，包括患者的病情、身体状况、血管情况、穿刺部位皮肤情况、文化水平。选择无禁忌证的患者留置PICC管，根据患者的病情，适时做好心理护理。向患者介绍PICC管的特点及置管的优点、置管的操作方法，做好解释工作，取得患者的配合。2.1.2 术中护理 让患者去枕平卧，穿刺上肢外展90度，头转45-60度，防止导管误入颈内静脉，有严重呼吸困难患者取半卧位穿刺置管，穿刺侧手与躯干垂直，严格无菌操作，穿刺点周围皮肤必须严格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，嘱患者在置管过程中不要活动，对于躁动不安的患者应用镇静剂后再进行操作。2.1.3 术后护理 术后用无菌透明贴膜固定导管，将导管入口与外界环境隔离。选用透气性好的敷贴，可以形成阻挡外来细菌感染的屏障。在应用过程中，若患者出汗多，敷贴潮湿，应随时更换；置管后，随时观察穿刺点有无变红、渗漏或水肿，触摸穿刺点有无疼痛和硬结及体温的变化。导管入口处用无菌小纱布块保护，然后用透明贴膜封管，必要时用绷带加压。置管3天内术肢减少活动，避免剧烈活动。穿刺处及时更换贴膜，清理血液，对于皮肤较敏感的患者应每天 消毒更换一次；肝素帽和可来福接头使用后，要注意防止感染，肝素帽每3-5天更换一次，可来福接头7-10天更换一次。每日输液时严格消毒，其范围包括肝素帽、可来福接头的后端及周边，然后再连接与可来福接头配套的螺口输液器，使连接比较牢固。在每天输液前用10-20毫升生理盐水脉冲式冲洗导管，输液完毕，必须用不少于10毫升的生理盐水正压脉冲式封管2。更换贴膜时动作应轻柔，应从下向上撕去贴膜。教会患者及家属改良术肢衣袖，以免穿脱上衣时将导管拔出。2.2 PICC常见并发症的护理 静脉炎是PICC临床应用中最常见的并发症，通常发生于插管后的3-6天3。表现为触红、发红等症状。它包括血栓性静脉炎、机械性静脉炎和化学性静脉炎。血栓性静脉炎的发生于PICC导管的选择、尖端的位置、导管局部固定、患者凝血状态及体质有关4。Racadio等5认为，尖端不在中心静脉会增加静脉炎的发生率。选择合适的导管，送管位置恰当，固定妥当，可有效降低血栓性静脉炎的发生；机械性静脉炎通常发生于置管后48-72小时，主要由于选择的导管型号与血管的内径大小不适宜，穿刺侧肢体活动过度所致6。因此，要根据病人的血管情况选择型号适宜的导管，并在置管过程中注意动作轻柔，避免对静脉管壁造成损伤；指导病人限制置管侧肢体的活动度。樊红苓等研究，采用肝素盐水完全浸泡过的PICC导管，具有抗凝血与润滑作用，可减少置管对血管内膜的损伤，降低静脉炎的发生率7；化学性静脉炎与局部血管位置及血流量有关，通常发生较少8,一般发生于肿瘤患者中9。 感染: 多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起的，它的致死率为3%10,无论置管操作过程还是置管后的导管护理，都必须严格执行无菌操作技术。应定期换药，陈建霞等认为每周2-3次用碘伏换药可有效预防感染11。此外，导管口细菌培养及更换肝素帽每周一次12。还应观察体温变化及局部有无红、肿、渗液。如局部感染，可给予庆大霉素8万单位加生理盐水20毫升湿敷13。 导管堵塞是PICC置管并发症中发生率最高的，并且随时间的延长而增加14。预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管（2天或3天一次）和更换肝素帽（15天一次）6。每日治疗结束用生理盐水20毫升冲管，再用10毫升以上针筒将肝素盐水3-5毫升进行封管，浓度为每毫升盐水100u肝素。当肝素盐水注入3毫升时，要边退针边推封管液，直至针头退出15。 静脉血栓的形成:血栓的形成多由于血管内膜损伤及导管周围血流速度减慢所致。主要表现为液体流速减慢、远端肢体浮肿、穿刺部位渗液、局部疼痛及冲洗受阻16。为了减少血栓的形成，应确保导管尖端位于中心静脉，每次输液前应先抽回血检查有无血栓,若有阻力切勿用液体加压冲洗,可用力抽吸,借负压吸出血栓,若无效可用尿激酶50万单位+NS20毫升用泵2毫升每小时泵入,同时给予低分子肝素0.4毫升IH QD,口服法华令2.5毫克QD,密切观察生命体征及有无出血倾向,每天抽血检查凝血时间16。2.3 PICC拔管的护理 当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20-30分钟再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5分钟，并用无菌纱布覆盖穿刺点24小时。嘱患者拔管后24小时内尽量减少穿刺肢体的活动，以防止出血。3 讨论 PICC导管为需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗的途径。国外资料报道PICC导管可留置2年，减少了患者因反复穿刺带来的痛苦和用药过程中患者的恐惧，显著提高了患者的生命质量。但成功地穿刺留置导管后，离不开细致的导管护理，PICC导管毕竟是一种异物，长期留在体内，在留置期间难免会出现各种问题，因此要求护士在护理过程中，一定要有高度的责任心，严格无菌技术，做好相应的护理，保证治疗过程的顺利进行。参考文献 1 魏娟，曹亚江，陈秀敏等. 径外周静脉穿刺植入中心静脉置管与股静脉置管的比较 实用护理杂志，2008,16,(8) 2 薛巧香，郝立新. 2例PICC导管感染的原因分析及护理对策 J. 护理研究，2003,17，(1)：413 Mazzola JR,Schott-baer D,Addy L,Clinical Factor associated with the development of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter,Journal Intravenous Nursing,1999,22(1):3642. 4 李新萍。外周导入中心静脉置管的护理进展J.护士进修杂志,2002,17(11):859860. 5 Racadio JM,Doellman DA,Johnson ND,etal.Pediatric peripherall in serted central catheters:complication rates related to cather tiplocxtion. 6 王春妹,护理操作对PICC置管后并发症的影响J.护理研究,2004,18(6B):10991100. 7 樊红苓，绳宇.肝素盐水有效降低PICC插管后静脉并发症的临床研究J.现代护理,2004,10(12):1087. 8 Macklin D.How to manage PICCs.American Journal Nursing,1997,97(9):2732. 9 侯晓静,朱丹.外周插入中心静脉置管临床应用风险及回避J.中国实用护理杂志,2004,20(7):60. 10 骆小京,康继红,经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在NIC中的应用J.中华护理杂志,1999,34(4):232. 11 魏道林,PICC并发症的预防与护理进展J.现代护理,2005,11(19):16071608. 12 郑静,王丽莉.外周导入中心静脉置管在脑血管病患者中的应用J.南方护理学报,2004,11(5):3344. 13 谢春雷,李春霞,诸蕊玉,等.经外周静脉置入中心静脉导管在神经外科的应用J.护理研究,2004,18(4A):628. 14 张兰菊.深静脉置管的临床应用进展J.现代中西医结合杂志,2005,14(24):33213323. 15 崔昱,陆欣欣,王容.280例患者经外周置