脑出血讲课.ppt

脑出血 梁意芳2011年5月 目录 概念 脑出血 ICH 是指原发性非外伤性脑实质内出血 占急性脑血管病的20 30 年发病率为 60 80 10万人口 急性病死率为30 40 在脑出血中大脑半球出血占80 脑干和小脑出血占20 病因 发病机制 主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上 用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致 临床表现 1 高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多 冬春季易发 2 发病前常无预感 少数有头晕 头痛 肢体麻木和口齿不清等前驱症状 多在情绪紧张 兴奋 排便 用力时发病 临床表现 3 起病突然 往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰 血压常明显升高 并出现头痛 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍 大小便失禁等 呼吸深沉带有鼾声 重则呈潮式呼吸或不规则呼吸 深昏迷时 四肢呈弛缓状态 局灶性神经体征不易确定 此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别 若昏迷不深 体查时可能发现轻度脑膜刺激征阳性以及局灶性神经受损体征 临床表现 4 出血部位和出血量的不同 临床表现也不同 如 1 壳核出血 最常见 常累及内囊而出现偏瘫 偏身感觉障碍及偏盲 优势半脑出血可有失语 2 丘脑出血 常表现为对侧偏身感觉减退 感觉过敏或自发性疼痛 丘脑性失语 丘脑性痴呆和眼球运动障碍等 临床表现 3 脑干出血 常表现为突然发病 剧烈头痛 眩晕 复视 呕吐 一侧面麻木 交叉性瘫痪 两侧瞳孔极度缩小等 由于破坏了联系丘脑下部调节体温的纤维出现中枢性高热 同时呼吸不规则 病情常迅速恶化 多在24 48h内死亡 4 小脑出血 常开始为一侧枕部的疼痛 眩晕 呕吐 病侧肢体共济失调 可有脑神经麻痹 眼球震颤 两眼向病侧同向凝视 可无肢体瘫痪 临床表现 5 脑叶出血 又称皮质下白质出血1 额叶出血 前额痛 呕吐 癫痫发作 对侧偏瘫 精神障碍 优势半球出血可出现运动性失语 2 顶叶出血 偏瘫较轻 而偏瘫感觉障碍较重 对侧下象限盲 优势半球出血可出项混合性失语 3 颞叶出血 对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪 对侧上象限盲 优势半脑出血可出血感觉性或混合性失语 科有颞叶癫痫 幻嗅 幻视 4 枕叶出血 对侧同向性偏盲 可有一过性黑朦和视物变形 多无肢体瘫痪 临床表现 6 脑室出血 突然头痛 呕吐 立即昏迷或昏迷加深 双侧瞳孔缩小 四肢肌张力增高 病例反射阳性 早期出现去大脑强直 脑膜刺激征阳性 常出现上消化道出血 高热 大汗 肺水肿 血糖增高 尿崩症等 实验室及其他检查 血液检查可有白细胞计数增高 血液尿素氮和血糖升高 影像学检查头部CT MRI检查可早期发现脑出血的部位 范围和出血量 脑出血脑CT可出现脑内高密度灶 腰椎穿刺检查压力高 含血 重症脑出血患者不宜腰穿检查 以免诱发脑疝 治疗要点 脑出血急性期治疗的主要原则是 防止再出血 控制脑水肿 维持生命功能和防治并发症 1 一般治疗绝对卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 鼻饲 预防感染等 2 调控血压当收缩压超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时 可适当给予作用温和的降压药如硫酸镁等 3 控制脑水肿可选用 1 20 甘露醇125 250ml 快速静滴 3 4次每天 2 病情比较稳定时可用甘油果糖250ml静滴 1 2次 天 3 呋塞米20 40mg肌注或缓慢静注 1 2次 天 治疗要点 4 止血药和凝血药仅用于消化道出血或由凝血障碍时 常用有6 氨基己酸 氨甲苯酸 酚磺乙胺 仙鹤草素等 应激性溃疡导致消化道出血时可使用西咪替丁 奥美拉唑等静滴 对预防和控制消化道出血有很好的效果 5 手术治疗对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上 均可考虑手术治疗 6 早期康复治疗肢体康复 语言训练 心理康复和健康指导等 常用护理诊断及护理措施 1 急性意识障碍与脑出血 脑水肿所致大脑功能受损有关 1 休息与安全 急性期绝对卧床休息2 4周 抬高床头15 30 以减轻脑水肿 谵妄 躁动病人加保护性床栏 必要时给予约束带约束 保持环境安静 安全 严格限制探视 避免各种刺激 各项护理操作集中进行 常用护理诊断及护理措施 2 生活护理 给予高蛋白 高维生素的清淡饮食 昏迷或有吞咽困难者 发病2 3天遵医嘱胃管鼻饲 做好口腔护理 皮肤护理和大小便护理 每天床上擦浴1 2次 每2 3小时应协助变换体位1次 注意保持床单整洁 干燥 有条件应使用气垫床或自动减压床 以预防压疮 发病后24 48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度 以防加重出血 保持肢体功能体位 指导和协助肢体被动运动 预防关节僵硬和肢体挛缩畸形 常用护理诊断及护理措施 3 保持呼吸道通畅平卧头侧位或侧卧位 开放气道 取下活动义齿 及时清理口鼻分泌物 防止舌根后坠 窒息 误吸或肺部感染 4 病情监测 严密监测病情变化 定时测量生命体征 意识 脉搏 瞳孔并详细记录 使用脱水降颅压时注意监测尿量与水电解质的变化 防止低钾血症和肾功能受损 常用护理诊断及护理措施 5 保持呼吸道通畅平卧头侧位或侧卧位 开放气道 取下活动义齿 及时清理口鼻分泌物 防止舌根后坠 窒息 误吸或肺部感染 6 病情监测 严密监测病情变化 定时测量生命体征 意识 脉搏 瞳孔并详细记录 使用脱水降颅压时注意监测尿量与水电解质的变化 防止低钾血症和肾功能受损 常用护理诊断及护理措施 2 潜在并发症 脑疝 1 评估有无脑疝的先兆表现 脑疝是指颅内疾病 脑水肿 血肿 脓肿 肿瘤 引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象 应严密观察病人有无剧烈头痛 喷射性呕吐 躁动不安 血压升高 脉搏减慢 呼吸不规则 一侧瞳孔散大 意识障碍加重等脑疝的先兆表现 一旦出现 应立即报告医生 2 配合抢救 保持呼吸道通畅 防止舌根后坠和窒息 及时清理口鼻分泌物 迅速输氧 建立静脉通路 遵医嘱给予快速脱水 降颅内压药物 如静滴甘露醇应在15 30min内滴完 备好气管切开包 脑室穿刺引流包 监护仪 呼吸机和抢救药物 常用护理诊断及护理措施 3 潜在并发症 上消化道出血 1 病情监测 注意观察病人有无呃逆 上腹部饱胀不适 胃痛 呕血 便血 尿量减少等症状和体征 胃管鼻饲的病人 注意回抽胃液 并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性 观察有无黑边 如有异常及时报告医生并留取标本检测大便潜血实验 如果病人出现呕吐或从胃管内抽出咖啡色液体 解柏油样便 同时伴面色苍白 口唇发绀 呼吸急促 皮肤湿冷 烦躁不安 血压下降 尿少等 应考虑上消化道出血和出血性休克 要立即报告医生 积极止血 抗休克处理 常用护理诊断及护理措施 2 心理护理 告知病人和家属上消化道出血的原因 上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症 主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱 继而引起胃肠粘膜血流量减少 胃 十二指肠粘膜出血性糜烂 点状出血和急性溃疡所致 应安