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文档简介

第二节护理评估护理评估是一个系统地 连续地收集 组织 核实和记录护理对象有关健康资料的过程 是护理程序的第一步 也是护理程序最基本的步骤 一 资料的分类资料分为主观资料和客观资料两类 二 资料来源 一 护理对象本人 二 护理对象的家庭成员或与护理对象关系密切的人员 三 其他健康保健人员 四 病历及各种检查报告 五 文献资料 三 收集资料的方法 一 交谈法 二 观察法 三 身体评估 四 查阅 四 收集资料的步骤 一 资料的收集1 目的2 资料内容 二 组织 整理资料1 按Maslow的需要层次论分类2 按人类反应型态分类3 按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类 三 资料的核实1 核实主观资料2 澄清含糊的资料 四 分析资料1 找出异常2 找出相关因素和危险因素 五 资料的记录1 记录必须反映事实2 客观资料的描述应使用专业术语3 所收集到的各种资料都应有所记录 应清晰 简洁 4 记录的格式 第三节护理诊断一 护理诊断的定义和分类 一 护理诊断的定义护理诊断是关于个人 家庭 社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础 这些预期结果是由护士负责的 二 护理诊断的分类NANDA提出的护理诊断分为9个反应类型 二 护理诊断的组成部分 一 名称是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述 1 现存的护理诊断2 危险的护理诊断3 健康的护理诊断4 护理诊断的陈述方式 二 定义是对护理诊断的一种清晰 精确的描述 并以此与其他的护理诊断相区别 三 诊断依据是作出该诊断的临床判断标准 四 相关因素是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境 1 疾病方面2 与治疗有关3 心理方面4 情境方面5 发展方面 三 护理诊断 合作性问题与医疗诊断的区别 一 合作性问题 潜在并发症的概念 二 护理诊断 合作性问题及医疗诊断的区别1 护理诊断和合作性问题的区别2 护理诊断与医疗诊断的区别四 形成诊断的过程 五 书写护理诊断时的注意事项1 使用统一的护理诊断名称2 贯彻整体护理观念3 明确找出每一个护理诊断的相
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