骨盆骨折的分类及内固定治疗.doc

骨盆骨折的分类及内固定治疗555 近年来，随着体外骨折模型的建立、大宗临床资料的总结以及各种相关技术的引入，骨盆损伤的研究工作取得了一定的进展。 一、骨折分类系统的适用性互补 骨折分类的目的在于指导临床治疗、评价伤情特征、了解损伤机理、判断病程转归及推测预后结局等。然而，目前各种分型方法都难以同时满足上述要求。相比之下，Tile1根据骨折的稳定程度及其移位方向所提出的分类标准（表1）得到了学术界（AO/ASIF, OTA, SICOT）较广泛的认可，具有明显的优点：（1）有助于制定个体化治疗方案：对稳定型骨折（A1-A3）：一般采取保守疗法；对分离性旋转不稳定型骨折（B1）可使用外固定支架或前方钢板固定；对压缩性旋转不稳定型骨折（B2、B3），应视伤情而定，其中骨折相对稳定者只需卧床休息，而骨折失稳者应同时对前后环施行手术固定；对旋转及垂直均不稳定型骨折（C1-C3），其前环损伤可使用外固定支架或前路钢板固定，后环骨折通常有三种处理方法骶骨骨折，可采用骶骨棒或骶髂螺钉固定、骶髂关节脱位可选择骨盆后环前路钢板固定或后路骶髂螺钉固定、髂骨翼骨折可采用切开复位重建钢板和（或）拉力螺钉固定。（2）与损伤严重度（injury severity score, ISS）有一定的相关性。（3）强调骨折的移位方向和稳定性。（4）可间接反映软组织的损伤情况。（5）能在一定程度上提示远期疗效。 据文献报道1，2，骨盆骨折常继发于直接暴力，其侧方压缩性损伤（lateral compression，LC）（图1）占41%-72%，前后挤压性损伤（anterior-posterior compression， APC）（图2）占15%-25%，垂直剪力型损伤（vertical shear, VS）（图3）占6%，复合应力性损伤（complex mechanism of injury， CMI ）占14%。Young-Burgess3，4在总结Pennal和Tile1分型的基础上，以损伤机制为重点，提出了新的修订方法（表2），作者认为，该分类方法可作为判断骨盆损伤严重程度的预警性标准，其临床意义为：（1）注重暴力的传递途径及骨折发生的先后顺序，旨在减少对后环损伤的遗漏；（2）注意骨折局部及其伴发损伤的存在，并预见性地采取相应的复苏手段；（3）根据患者的全身情况结合骨折的具体表现选择恰当的救治方法。Dalal等5对343例多发伤的研究结果表明，患者的休克程度、脏器损伤、复苏需求及功能预后等主要与损伤机制有关。在Wright等6统计的98例患者中，Tile C型损伤的ISS平均为36分，而Tile A、B两型的总和仅为29分；同时，Tile C型骨折的输血量及死亡率是其它各型损伤的3倍。Whitbeck等2报告的42例患者中，由APC导致的骨盆前、后环联合损伤，其发生率和死亡率分别为47%和39%，明显高于VS组（37%和0%），这显然与Wright6 及Tile等人1的研究结论有所不同。因此，有关这一领域的研究还有待深入。 临床上，就描述伤情而言，此两种分类系统各有所长。然而，每种分型方法都是对骨折特征的人为界定，应用时可本着适用性互补的原则，分别归类、综合评估，这样才能更准确地判断损伤病理。 二、内固定模式的生物力学评价 骨盆后环是承载或负重的必经之路，有关各种内固定模式的生物力学研究亦多集中于此。临床上，最大限度地恢复后环结构的连续性和稳定性始终是外科治疗的主要目标。目前，能被多数学者认同的处理方法主要包括：（1）利用骶骨棒从一侧髂后上棘经骶骨后面贯穿至对侧固定；（2）使用两块两孔加压钢板、一块四孔方形钢板或骶髂关节解剖钢板将骶髂关节经前路固定；（3）用松质骨拉力螺钉将髂骨经骶髂关节固定于S1，2椎体。Shaw等7用几种不同的内、外固定方法来稳定骶髂关节，结果发现其固定强度主要取决于骶髂关节的解剖形态和骨折的复位质量，采用同种固定方式处理不同个体的同类损伤时，其稳定程度各异,骶髂关节面粗糙不平和复位准确是取得满意疗效的主要因素。Simpson等8认为，后环的稳定程度除取决于骶髂关节的自身形状及其复位质量外，还与内固定器械的合理选择有关，用骶髂关节前路钢板或后路三枚松质骨螺钉的固定效果明显优于骑缝钉的力学强度。 图1 侧方压缩暴力的损伤结果 FIG.1. The pelvic ring disruptions caused by injuring force of lateral compression图2 前后挤压暴力的损伤结果FIG.2. The pelvic ring disruptions caused by injuring force of anterior-posterior compression图3 垂直剪力的损伤结果FIG.3. The pelvic ring disruptions caused by injuring force of vertical shear表1 Tile骨折分类系统的损伤特点Tab.1 The characteristics of Tile classification 分型 共同点 特异点 稳定型 A1 骨盆环稳定型损伤 骨盆边缘撕脱骨折，如髂前上、下棘或坐骨结节撕脱 A2 骨盆环稳定型损伤 单纯性髂骨翼骨折或移位微小的骨盆环稳定性损伤 A3 骨盆环稳定型损伤 骶骨或尾骨横断骨折 旋转不稳定型 B1 旋转不稳定型损伤 开书式损伤（open book injury） B2 旋转不稳定型损伤 侧方挤压损伤，可分为单侧型和对侧型（桶柄样损伤） B3 旋转不稳定型损伤 双侧B型损伤 旋转及垂直均不稳定型 C1 旋转及垂直均不稳定型损伤 单侧损伤，后方可为髂骨、骶骨骨折或骶髂关节脱位 C2 旋转及垂直均不稳定型损伤 双侧损伤，其中一侧为C型损伤，另一侧为B型损伤 C3 旋转及垂直均不稳定型损伤 双侧C型损伤或合并髋臼骨折表2 Young-Burgess骨折分类系统的损伤特点Tab.2 The characteristics of Young-Burgess classification 分型 共同点 特异点 侧方压缩型LC LC- 耻骨支横形骨折 伤侧骶骨压缩骨折 LC- 耻骨支横形骨折 髂骨翼新月样骨折(crescent fracture) LC- 耻骨支横形骨折 对侧开书式损伤（APC型） 前后挤压型APC APC- 耻骨联合分离2.5cm 耻骨联合分离2.5cm或 骶髂关节分离，骨盆前部韧带断裂、后部韧带 耻骨支纵形骨折 完整 APC- 耻骨联合分离或耻骨支纵形骨折 半侧骨盆完全性分离，但无纵向移位，前后方 韧带同时断裂，骶髂关节完全性分离 垂直剪力型VS 耻骨联合分离或耻骨支纵形骨折 骶髂关节分离并纵向移位，偶有骨折线通过髂 骨翼或（和）骶骨 复合应力型CMI 前和（或）后部、纵和（或）横形骨折 各类骨折的组合形式（LC-VS，LC-APC等）用较单根固定者有显著提高。Tile等1认为，骶髂螺钉的走行方向将直接影响其力学行为。Simonian等9的体外研究表明，单根螺钉对骶髂关节的制动作用与应用前路钢板的固定效果完全相同。 Simonian等9在对前环骨折的研究中发现，髓内拉力螺钉与重建钢板对耻骨支的稳定作用近似。然而，当对耻骨联合分别采用两孔、四孔或箱式钢板固定时，箱式钢板的固定效果明显优于前两种，其稳定作用几乎可以达到正常耻骨联合的力学强度。MacAvoy等10分别于耻骨联合上方用六孔弧形钢板单纯固定或辅以前方四孔钢板双重固定，结果显示，这两种治疗方法的稳定作用无明显差别。 关于骨盆前、后环联合损伤的手术治疗，在固定后环的同时是否需要处理前环，目前尚存有争议。Comstock等11在耻骨联合与骶髂关节分离的骨盆标本上，对骶髂关节分别采取骶骨棒、前路钢板和骶髂螺钉固定，结果发现其稳定作用接近正常骨盆结构的70%-85%。当骶骨棒与骶髂螺钉合用时，其固定强度提高至90%。这说明单独固定骨盆后环即可达到治疗目的。然而，目前多数学者并不赞成上述观点。Leighton等12指出，对于垂直剪力型损伤，置入三枚骶髂螺钉与使用后环前路钢板的稳定效果大致相同，只有借助于耻骨联合钢板固定，才能明显增加骨盆的稳定性。Stock等13证实，在使用骶骨棒稳定后环的同时若辅以重建钢板固定耻骨联合，其力学强度则相当于完整骨盆结构的65%-71%；当骶骨棒与前方Hoffmann支架组合时，其稳定性将下降至46%。Tile 和McBroom等14证实，在固定前环骨折的同时，无论后环使用骶髂螺钉还是骶骨棒，其固定效果相同。Tile1认为，在稳定后环骨折的基础上应同步施行对前环损伤的内、外固定，这样才能达到治疗要求。 对于双侧不稳定型骨盆损伤，Tile 和Mears等15 认为，只有采用骶髂螺钉或预弯钢板经骶骨固定才是唯一有效的治疗方法。 有关外固定支架的生物力学研究表明13,16-17：对于垂直不稳定型骨折，普通前方支架的固定强度仅为正常骨盆结构的5%-10%，即使采用最先进的改良型支架，其制动作用也不超过25%。然而，在使用支架的同时，若对后环骨折进行内固定治疗，其力学强度则接近正常骨盆。总之，就临床生物力学而言：（1）对于垂直不稳定型骨盆损伤，单纯使用支架外固定难以达到治疗目的。创伤急救时，外固定支架作为临时固定措施，可以减小盆腔容量、缓解出血、防止继发性损伤。（2）前后环联合手术内固定的优越性最大。（3）对于不稳定型骨盆骨折，可任选一种后环内固定器械并联用前环钢板固定或辅以支架治疗。（4）单侧骶髂关节脱位（骨折脱位），可选用骶髂螺钉、骶骨棒或前路钢板固定，其中骶髂螺钉的固定强度最大。（5）单纯骶骨骨折，根据骨折部位，可选用骶髂螺钉或骶骨棒固定。（6）对于双侧不稳定型骨盆损伤，单纯支架外固定无效，应选用骶髂螺钉联合骶骨棒治疗。 三、内固定器械的设计及其临床应用 骨盆后环损伤的治疗目标为：（1）恢复其结构完整性和对应关系，（2）解除神经压迫，（3）有效稳定骨折18-20。目前常用固定方法的缺点为：（1）固定强度不足，术后复位丢失或影响早期负重；（2）应用骶骨棒处理累及骶孔或骶管的骨折可能受到一定局限；（3）支架的使用将明显增加护理量；（4）对合并腰骶结合部损伤的骨盆骨折尚缺乏理想的内固定系统17，21-23。20世纪90年代中期开始用于临床的通过L4，5椎弓根与髂骨翼固定治疗累及骶骨（Denis区、 区及区未累及骶髂关节者）的Tile C型骨盆损伤的手术方法，对克服半侧骨盆的纵向移位有效，却难以同时控制其旋转倾向。这种经下腰椎骨盆支撑（lumbopelvic distraction spondylodesis, LDS）技术，未能达到预期的力学强度，患者需卧床4周后，才能逐步负重。因此，Schildhauer等24设计了一种三角形的骨折连接（triangular osteo- synthesis, TOS）方法以弥补LDS两点固定之不足。 TOS是在LDS的基础上加用骶骨横向固定装置（transverse fixation device, TFD）从而形成的三角形框架结构，这样患者术后2-3 d即可完全负重。其中LDS的实现可借助于AO脊柱内固定器械或其它椎弓根内固定系统。TFD的种类主要包括：（1）对双侧骶骨骨折或单侧骶骨骨折且骨盆前环损伤严重者，可选择重建钢板，预弯成“M”形，跨越骶骨及髂嵴后方固定；（2）对单侧骶骨骨折且骨盆前环损伤无明显移位者使用两枚骶髂螺钉即能达到良好的防旋转作用；（3）对合并耻骨联合严重分离者，后方可选用一枚骶髂螺钉并辅以骨盆前环内（外）固定。单腿站立测试及循环负荷实验表明，TOS是迄今为止最可靠的内固定方法，其不足之处在于手术创伤相对较大24。目前，临床上应用TOS的病例尚少，其远期疗效仍有待观察。在一组34例患者中，其主要并发症包括：（1）内固定物松动3例（9%）；（2）复位丢失需再手术2例（6%）；（3）术后出现肺脂肪栓塞综合征1例（3%）；（4）术中发生医原性神经损伤1例（3%）；（5）皮肤切口边缘坏死1例（3%）、感染1例（3%）24。 Schildhauer等24认为：（1）TOS适用于所有累及骶骨的垂直不稳定型损伤；（2）首先应整复骶骨骨折，连接LDS，最后放置 TFD；（3）对于前环损伤的处理，应首选内固定治疗，对耻骨联合分离者宜使用重建钢板固定，对耻骨支骨折者主张行髓内拉力螺钉逆行固定25。目前，TOS作为一种新型固定装置，尚未得到普遍认可，其治疗价值还有待于进一步观察。探索能提高骨盆后环损伤固定强度的治疗方法无疑是今后临床上应关注的焦点。 四、术中应用诱发电位或辅以神经肌电图监测 据Tile1报告，骨盆骨折合并神经损伤的发生率约为10%-15%。但对于垂直剪力型损伤，其神经并发症的发生率可能高达40%-50%。显然，神经损伤主要与后环骨折有关。Denis等26对236例骶骨骨折的统计结果表明，区骨折合并神经损伤者占5.9%，区占28.4%，区占56.7%。此外，在一组85例不稳定型骨盆骨折的临床资料中发现，31例患者存在腰骶丛神经损伤，其中运动障碍以L5、S1神经根损伤为主，感觉麻痹以S2-S5神经根损伤为主1。 随着骨盆外科技术的不断提高，有关围手术期并发症的防治日益受到重视。Baumgaertne等27证实，术中神经损伤（nerve injury during operation, NIDO）的发生率为2%-18%。其常见原因为：（1）髂腹股沟入路整复固定骶髂关节时，误伤L5神经；（2）髋臼骨折后路手术时，患肢体位不当；（3）术中置入骶髂螺钉定位失误；（4）用骶骨棒固定累及骶孔的骨折时，加压过度；（5）术中操作粗暴，直接损伤坐骨神经28-31。NIDO是影响骨盆骨折远期疗效的重要因素之一，目前为减少其发生所作的努力包括：（1）注意微创操作，必要时显露术野神经；（2）术中应用特制的神经拉钩或牵开器；（3）髋臼后路手术时，使髋关节保持充分伸直、膝关节至少屈曲60；（4）选择骶髂螺钉固定时，使用C型臂X线机在骨盆出口、入口位像上判断螺钉置入位置；（5）前路手术时，骶骨一侧的显露范围宜局限在距骶髂关节1.5cm以内；（6）术中应用导航系统以提高手术安全性；（7）加强对易损神经的有效监测30,31。 诱发电位是神经系统对特异性外界刺激的反应，据此可检测神经通路功能的完整性，其实用价值在脊柱外科手术中已得到了普遍证实。有临床研究表明1，在治疗骨盆创伤时，应用体感诱发电位（somatosensory evoked potent