内科学版急性胰腺炎ppt课件.pptVIP

第四篇消化系统疾病 第十八章急性胰腺炎 1 概述 急性胰腺炎 AP 是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿 出血及坏死等炎性损伤 临床表现为急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点 多数患者病情轻 预后好 少数重症患者 死亡率高 总体病死率为5 10 2 病因 一 胆道疾病 胆石症 胆道感染是其主要病因 约占50 60 微小结石容易导致急性胰腺炎 二 酒精 促进胰液分泌 产生活性氧 激发炎症反应 约占3 9 三 胰管阻塞 结石 蛔虫 狭窄 肿瘤 胰腺分裂等 四 十二指肠降段疾病 溃疡 憩室炎 五 手术和创伤 包括ERCP 六 代谢障碍 高脂血症约占20 39 高钙血症 3 七 药物 利尿剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 磺胺类 八 感染 继发于病毒或衣原体感染 九 其他 自身免疫性血管炎 遗传性胰腺炎 特发性胰腺炎 多数是微小结石导致 4 发病机制 各种病因 导致胰管内高压 腺泡细胞内Ca2 升高 激活酶原 消化自身 炎症因子释放 导致炎性渗出 微循环障碍使胰腺出血 坏死 炎症因子级联反应 导致多器官损伤 5 一 急性胰腺炎分为急性水肿型和急性出血坏死型 急性水肿型较多见 以胰尾多见 急性出血坏死型少见 常见静脉炎和血栓 二 重症急性胰腺炎炎症波及全身 其他脏器如肠 肺 肝 肾等脏器可见炎症改变 可见胸腹水 病理 6 临床表现 一 轻症急性胰腺炎 MAP 症状 急性剧烈腹痛 多在左上腹 部分患者向背部放射 伴有恶心 呕吐 轻度发热 体征 中上腹压痛 肠鸣音减少 轻度脱水 7 二 重症急性胰腺炎 SAP 症状 上述基础上 腹痛持续 腹胀加重 出现低血压 休克 呼吸困难 少尿 无尿 黄疸 消化道出血 意识障碍 高热等症状 体征 腹部膨隆 广泛压痛及反跳痛 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失 Grey Turner征 Cullen征 胰腺局部并发症 器官功能障碍 APACCHE 评分 8 三 中度重症急性胰腺炎 MSAP 临床表现介于MAP与SAP之间 常规治疗后 器官衰竭多在48小时内恢复 恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发症 9 四 胰腺周围并发症1 胰瘘 胰管破裂 胰液从胰管漏出 7天 包括内瘘 假性囊肿和胸腹水 和外瘘 引流出体外 胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现 囊壁缺乏上皮 囊内含有胰酶 形态多样 大小不一 10 2 胰腺脓肿 胰周积液或假性囊肿感染 成为脓肿 发热 腹痛 消瘦 营养不良 3 左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症 导致脾静脉血栓 脾大 胃底静脉曲张 破裂出血 11 辅助检查 一 诊断急性胰腺炎的标志物1 淀粉酶 起病12小时内升高 48小时后下降 持续3 5天 唾液腺也可以产生淀粉酶 注意鉴别 2 脂肪酶 起病24 72小时开始升高 持续7 10天 敏感性 特异性高于淀粉酶 两种胰酶超过正常值3倍 才可诊断急性胰腺炎 其高低水平与病情无明确相关性 12 二 反映SAP的实验室检测指标标志物1 白细胞升高 多数大于15x109 2 C反应蛋白 150mg L 3 血糖 11 2mmol L 血钙 2mmol L 4 白蛋白下降 肝功能受损 5 肌酐 尿素氮升高 血钾 血钠异常 6 血氧分压下降 7 血甘油三酯升高 13 三 了解胰腺等器官形态改变1 腹部超声 初筛方法 有助于胰腺假性囊肿的定位 2 腹部CT 诊断急性胰腺炎及判断严重程度的标准方法 了解有无胰周炎性改变 胸腹腔积液 必要时增强CT CT严重程度指数 MCTSI 简化了评分细则 14 按胰腺炎症反应分级 正常0分 胰腺或胰周炎症2分 单发或多发积液或胰周脂肪坏死4分 按胰腺坏死分级 无胰腺坏死0分 坏死范围 30 者2分 坏死范围 30 者4分 胰腺外的并发症2分 包括胸腔积液 腹腔积液 血管或胃肠道等 总评分 4分可以诊断为SAP或MSAP 15 诊断 应在48小时内明确诊断 一 确定急性胰腺炎具备以下3条中任意2条 1 急性 持续性中上腹痛 2 血淀粉酶或脂肪酶 正常值上限3倍 3 急性胰腺炎的典型影像学改变 16 二 确定MAP MSAP SAP1 MAP 符合AP诊断标准 无脏器衰竭 无局部或全身并发症 APACHE 评分8 MCTSI 4 局部并发症 假性囊肿 胰瘘或胰周脓肿等 17 3 SAP 符合AP诊断标准 伴有持续性 48h 脏器功能障碍 单器官或多器官 APACHE 评分 8 MCTSI 4 Marshall评分 2 局部并发症 假性囊肿 胰瘘或胰周脓肿等 18 判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统 19 三 寻找病因1 病史 酒精 进食 服药 既往病史 初筛 以腹部超声 肝功能 甘油三酯 血钙等检查 2 MRCP 上述无阳性发现 高度怀疑胆源性病因 3 ERCP EUS 胆源性疾病多可明确 20 鉴别诊断 1 胆石症2 消化性溃疡3 心肌梗塞4 急性肠梗阻 21 治疗 一 监护1 AP患者入院后常规监护生命体征 2 SAP患者15 30min监护一次 血压趋于稳定时 1 2h监护一次 3 记24h出入量 根据尿量 平均动脉压 心率 HCT的结果调整输液速度和液体成分 4 禁食 胃肠减压 22 二 器官支持1 液体复苏 48h有效的液体复苏能显著降低SIRS MODS的发生率 第一阶段快速扩容 注意输液速度 控制在250 300ml h 快速扩容要在6h内完成 第二阶段控制液体的体内分布 排除第三间隙潴留液体 适当补充胶体 白蛋白 血浆等 后 给予小剂量利尿剂 23 2 呼吸功能支持 轻者面罩吸氧 出现急性肺损伤 ARDS时 给予机械通气 大剂量 短程应用糖皮质激素 在ARDS发生前1d至发生后3d 适当延长疗程 3 7d 可提高效果 不会加重感染 调整补液量 适当使用利尿剂 24 3 连续性血液净化 CRRT可阻止SAP的MODS 应用指征 急性肾功能衰竭 2个或2个以上器官功能障碍 SIRS 严重水电解质紊乱 胰性脑病 可以清除体内有害的代谢产物和炎性介质 利于器官功能恢复 25 4 肠功能维护 口服抗生素和导泻 减轻肠道炎症反应和细菌移位 胃肠减压 减轻腹胀 减少胃液对胰液分泌的刺激 早期肠内营养 肠粘膜功能障碍导致的细菌移位是SAP病情加重和死亡的主要原因 可用谷氨酰胺制剂保护肠粘膜屏障 26 三 减少胰液分泌1 禁食 食物能刺激胰液分泌 应短期禁食 2 抑制胃酸 胃液刺激胰液分泌 应抑制胃酸 PPI 3 生长抑素及其类似物 生长抑素250 500ug h 或生长抑素类似物25 50ug h 持续静脉泵入 27 四 镇痛1 严重腹痛 可使用哌替啶 50 100mg 次 2 吗啡 阿托品等诱发或加重肠麻痹 不可使用 五 急诊内镜对胆总管结石 化脓性胆管炎等尽早行治疗性ERCP 包括Oddi括约肌切开 取石 鼻胆管引流 可迅速降低胰管压力 控制感染 SAP发病的48 72h内为行ERCP的最佳时机 28 六 预防和控制感染1 预防感染 感染源多来自肠道 需要 导泻清洁肠道 减少肠腔细菌 促进肠蠕动 有大黄 芒硝 硫酸镁等 口服抗生素 甲硝唑或喹诺酮类 尽早恢复肠内营养 促进肠粘膜屏障修复 29 2 控制感染 应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的 脂溶性强 能透过血胰屏障的抗生素 SAP感染一般采用 降阶梯治疗 策略 初始治疗选用广谱 强效的抗生素 随后根据药敏结果调整抗生素 推荐方案 碳青霉烯类 如亚胺培南 青霉素 内酰胺酶抑制剂 三代头孢 甲硝唑 喹诺酮 甲硝唑 合并真菌感染可用氟康唑等药物 30 七 营养支持1 MAP 短期禁食 静脉补液 2 SAP 肠蠕动未恢复前应予肠外营养 TPN 每日32kcal kg d 热氮比100kcal 1g 或氨基酸1 2g kg d 病情缓解时 尽早恢复肠内营养 EN 开始低蛋白 无脂饮食 逐渐过渡到正常 31 EN优于TPN 对于患者胃肠能够耐受 应尽早实行肠内营养 发病48h内给予肠内营养支持治疗能够改善预后 肠内营养途径有鼻空肠管 NJ 和经皮内镜下空肠造口 PEJ 两种途径 鼻空肠管优于鼻胃管 32 鼻空肠管有内镜引导和X线引导下置入两种方法 SAP营养量需要热卡25 35kcal kg d 蛋白1 2 1 5g kg d 要注意速度 浓度 建议采用蠕动泵 可加用胃肠动力药 肠内营养先使用短肽制剂 逐渐过渡到整蛋白制剂 肠内营养难以满足患者需要时 可补充静脉营养 33 X线辅助超滑导丝法放置鼻肠管 34 胃镜辅助放置鼻肠管 35 八 择期内镜 腹腔镜 手术去除病因如胆总管结石 胰腺分裂 胆囊结石 胰管狭窄 慢性胰腺炎 肿瘤等 可择期行微创或手术治疗 由于胰腺炎导致水肿使胆囊难以剥离 因此胆囊切除术应在患者出院休养1 3月后进行 36 九 胰腺局部并发症1 胰腺和胰周坏死组织继发感染 AP发作2周后 表现为体温 38 5 白细胞 16X109 L 腹膜炎体征明显 必要时在CT引导下穿刺抽液 涂片查细菌或细菌培养 充分抗生素治疗后 若脓肿不吸收 可行腹腔引流或灌洗 必要时手术清除坏死组织 再加以引流 经胃镜下胃壁造口技术 将感染的胰腺组织在直视下清除 经自然腔道内镜手术 NOTES 效果不亚于外科手术 37 2 腹腔间室综合症 ACS SAP时出现腹部严重膨隆 伴有新 肺 肾功能不全 SAP合并ACS时 除液体治疗 抗炎药物使用外 还可使用血液滤过 微创减压及开腹减压等 开腹减压术的效果优于微创减压 38 3 胰腺假性囊肿 6cm自行吸收机会较少 需要引流 包括经皮穿刺引流 内镜引流 外科引流 39 十 患者教育1 与患者共同分析SAP的高危因素 告知预后 2 寻找和治疗急性胰腺炎的病因 尤其是病史采集 3 治疗性ERCP的作用 4 呼吸机或血透的作用 5 肠内营养的重