根性三叉神经痛的病因与显微外科治疗的相关性研究.doc

根性三叉神经痛的病因与显微外科治疗的相关性研究山东省潍坊市人民医院(潍坊，261000)张振兴 王道奎 张增富 张强 曹培成 钱捷 作者自1993年以来，对60例确诊的原发性三叉神经痛患者，经患侧乳突后开颅，暴露桥小脑脚和三叉神经根，借助手术显微镜将神经根本身和桥小脑脚部的有关组织放大1016倍，观察显微解剖特点和组织变异，进一步明确了根性三叉神经痛的病因和应采取的相应措施。现将研究结果总结报告如下。1、材料与方法1.1 一般资料 本组60例，男34例，女26例。年龄2628岁，以40岁以上多见。病程最短 4个月，最长26年，右侧者41例(占68.3%)，左侧19例。有较固定板机点者48例，单纯支痛23例(占38.3%)，支痛11例，支痛5例，、支痛23例(占38.3%)，、 支痛17例。29例患侧面部感觉减退(其中21例曾行半用节和卵圆孔酒精封闭，3例行半月节射频热凝术，4例有患侧颞肌萎缩(3例行过半月节封闭)，11例伴有耳鸣、耳聋，5例伴有发作性头晕，11例有较明确的高血压脑动脉硬化史，其余病例无明显神经系统的症状和体征。38例行颅脑CT扫描，41例X片拍内听道平片，均无发现异常。1.2 方法 病人全麻插管，侧卧位，患侧向上，头颈前倾1015固定于头架，于枕下乳突后做56 cm头皮切口，于枕骨上乳突根部做直径33.5 cm的骨窗，“十”字剪开硬脑膜，上至横窦，外至乙状窦，充分暴露下将硬膜剪至横窦旁乙状窦的夹角处，轻轻抬起小脑半球，暴露并打开枕大池，放出部分脑脊液使小脑半球下陷。此时引入手术显微镜（1016 x），首先显露出面听神经和内听道口，在面听神经的前方打开蛛网膜进入桥池，逐步深入到桥小脑脚池的1/3处，显露该处的有关组织结构，仔细观察结构的形态、颜色、位置、血液供应，以及相应的毗邻关系，以便寻找和确定致病的原因。如遇有粘连，仔细分离，将粘连的蛛网膜束带微微剪开，到达三叉神经根，要充分暴露，自颞骨岩尖部的脑膜孔至神经根入脑桥处应全部显露于显微镜的视野中。1.3 观察结果 本组60例，术前经体检、神经系统检查、颅脑CT、MRI等都未发现异常，可确诊为原发性三叉神经痛。桥小脑脚和三叉神经根部显微探查，有明显结构异常可明确为病因者有50例，占83.3%。其中神经根部胆脂瘤2例，肿瘤直径均在1 cm以下。三叉神经根本身结构异常，表现为颜色苍白，表面营养血管消失，包膜脱失，神经根纤维呈束状改变者3例。蛛网膜肥厚粘连15例，其中根周蛛网膜完全闭塞2例，粘连蛛网膜与神经根相连束带，牵之能使神经根变形者9例。血管压迫30例(占60%)，其中动脉压迫28例，静脉压迫2例。在动脉压迫的28例中，27例可见神经根受压处的血管压迹，局限性萎缩，以及神经根变形。静脉压迫处未见上述改变。4例同时可见神经根入脑桥处动脉血管异常增生，表现为血管呈网状盘绕。桥小脑脚组织结构和神经根完全正常者10例(占16.7%)。1.4 显微手术方式 神经根减压术39例，其中微血管减压30例，粘连带松解减压9例。其方法是在显微镜下将压迫神经根的血管与其分离，将牵拉神经根的束带松解切除，使神经根完全游离后，用纶片将其包隔，防止发生移位。胆脂瘤切除2例。神经根后2/3切断19例占31.7%，其中两例取神经根组织行病理检查。2、结果预后及随访本组无死亡，术后疼痛症状全部消失，经1年以上随访2例复发，均为单纯静脉减压者，1例胆脂瘤切除后并发神经性角膜炎，余全部恢复正常工作。 3、讨论3.1 三叉神经痛的病因 目前尚无确切定论，但大量资料证明，三叉神经根部病变是导致三叉神经痛的最常见原因。Dandy枕下入路治疗三叉神经痛215例，发现三叉神经根受压者超过60%，Haines在40例神经根部手术过程中发现37例神经受压。刘学宽等观察44例桥小脑脚及三叉神经根，发现异常者占80%。本组60例有异常发现并确定致病原因者有50例，占83.3%，与有关资料报道基本相似。所以术前确诊原发性三叉神经痛病例中，6080%病人系由神经根部病变所致。此论点各位学者已趋向一致。随着各种三叉神经根显微手术已成为治疗三叉神经痛的主要方式。但从大量临床资料和随访可看出，三叉神经根部手术后存在较严重并发症，复发率也较高。3.2 三叉神经根部手术方式 目前也基本趋向一致，即后根2/3切断和感觉根显微减压。从并发症角度看，单纯减压明显优于切断术，只要操作仔细，绝大多数病人可做到既止痛又能保留神经正常功能的要求。部分神经受压部位变性的病例，减压后虽有面部感觉障碍，但已非常轻微。从复发率看，三叉神经根减压要明显的高于切断术,Megliom等1989年报告20例，近期疗效85%，远期疗效84.2%；1986年左焕琮报告后颅凹显微血管减压术治疗三叉神经痛100例，无效5.9%，疼痛减轻3%，复发率70%，合计15.9%。根据本组研究证明，提高治愈率、降低并发症的关键是准确确定病因，根据病因采取相应的显微手术方式。同时提出各种病因在显微镜下的特点和确定标准。3.3 三叉神经根部的显微解剖 三叉神经根部的显微解剖是确定根性疼痛病因的基础，众多学者分别从不同角度描述了三叉神经根与其周围结构的显微解剖关系。笔者通过全面细致观察，认为只有全面了解显微解剖结构特点，才能准确确定致病原因，采取有效的手术方式正常的小脑桥脑池：正常的小脑桥脑池呈稍微有点圆的三角形，分脏层和壁层两部分，后内侧 部和后部覆盖于脑桥外侧，小脑半球前部的四方叶，小脑半球上部的半月叶，成为该池的脏层；池的前部和外侧部分别帖覆于小脑幕和颞骨岩，成为池的壁层。壁层大部分蛛网膜是游离的，而在颞骨岩尖三叉神经入池处，岩上静脉以及内听道孔处因为分别形成了各自的蛛网 膜鞘而难以分离。在池内有三叉神经、面听神经、小脑上动脉、小脑下前动脉、小脑下中动 脉、岩静脉(Dandy氏静脉)。正常情况下在池中除有上述结构外，余均被脑脊液充填。 正常的三叉神经根：三叉神经根起自半月神经节，自颞骨岩尖的脑膜孔进入桥小脑脚池，从腹外部进入脑桥。正常的神经根在镜下呈桔黄色，富有光泽，表面有蛛网膜形成的三叉神经鞘包绕，在桥池中呈完全的游离状态。运动根位于感觉根的内前方，有的游离，有的与感觉根贴敷在一起。桥小脑池中的动脉：在桥小脑池中可见到发自基底动脉的小脑上动脉，小脑下前动脉和小脑下中动脉。小脑上动脉大部分呈双干型，也有呈单干或三干型，在三干型中上支可发自大脑后动脉。小脑上动脉的行程一般比较恒定，它自基底动脉发出后先走行于环池中，继而绕脑干后越过三叉神经背侧至小脑上面分支供应小脑。三叉神经自脑桥发出后在脑桥的外侧斜走向上朝向岩尖，在小脑幕附着处下方进入半月神经节接触部位，在其以脑桥发出处到进入半月神经节硬膜腔之间。小脑上动脉从基底动脉发现后在绕脑干行至外侧时，常常形成向下方凸起的弯曲，称下袢。笔者观察的病例中，凡小脑上动脉压迫神经者，均有此下袢存在。这现象的发现有等待于进一步研究。在镜下观察到的脑底动脉及小脑下前动脉、小脑下中动脉，少数情况还可看到三叉动脉，它们分别发自基底动脉的上段和中段 ，也可与三叉神经接触，而形成致痛病因。小脑下前动脉与神经根接触点是在其腹侧，手术过程中容易造成遗漏，尤其是在蛛网膜粘连情况下更易发生。小脑下中动脉与神经根的接触点在背外侧，多是以上袢的形式与其接触。而形成致痛病因。3.4 病因分析 根据本组的研究发现，三叉神根部的致痛原因有四类。3.4.1 神经根部肿瘤 占3.3%，胆脂瘤多见。特点是肿瘤小，多靠近颞骨岩部，CT和MRI检查容易漏诊。3.4.2 神经根变性占5%，在没有任何粘连和压迫的情况下，神经根被膜脱失，神经根失去正常光泽，色多苍白，甚至神经纤维呈束状分离状态。本组两例行病理检查，都有神经纤维脱髓鞘改变。3.4.3 桥小脑脚蛛网膜粘连并束带形成占25% 手术中可见到蛛网膜有三种病理性改变：渗出，蛛网膜表面有点状或片状白色渗出物沉积，伴蛛网膜肥厚；粘连，多发生于内听道岩静脉及脑底动脉处，三叉神经根周围蛛网膜可无异常变化，在血管压迫的病例中多伴有此种粘连；束带形成，在三叉神经根的表面有蛛网膜形成的束带，牵拉神经根可使其移位变形。笔者观察到这种移位变形可伴随脑波动而加重或诱发，这些束带的一端止于三叉神经根，另一端止于桥池的壁层、脏层、面听神经以及周围血管，尤其在岩静脉、颞骨岩尖，因听道口处束带形成造成神经根的牵拉最明显。因为束带限制三叉神经正常波动，同时随着脑波动而发生节律性移位、变形，这可能是构成三叉神经敏感区的原因之一。多数情况下蛛网膜渗出、肥厚、粘连、束带形成同时存在。3.4.4 血管压迫占50% 其中动脉压迫28例，静脉压迫2例，小脑上动脉压迫发生率最高（24例），且都有向下弯曲的下袢形成，压迫的部位是在三叉神经的背内侧，在少数情况下形成的下袢伸至腹侧造成压迫。小脑下前动脉压迫3例，其压迫的部位均在三叉神经的腹侧，有时不易发现。小脑下中动脉压迫1例，其压迫的部位在神经根部的背外侧。静脉压迫2例，其压迫部位也都在背外侧，此种静脉并不与动脉伴行，起自脑桥部，越过三叉神经根止于岩上窦，与神经根呈“”字交叉状态。 本组有10例在显微镜下未发现异常，未发现任何致痛因素，笔者视为非神经根性三叉神经痛，它的致痛病因不在神经根，而是在中枢传导径路或其它部位(如半月节)。 3.5 显微手术方式的选择 目前三叉神经根部手术主要是后2/3切断和显微减压术。选择何种方式决定于致痛病因。对于血管压迫所造成的三叉神经痛，术中不但要准确找到压迫的血管，且要看到压迫处是否有神经根变形、变性和萎缩，包括静脉压迫在内，现已肯定的压迫血管是小脑上动脉、小脑下前动脉、小脑下中动脉。神经根周