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遗传性血管性水肿 HAEHereditaryangioedema 1 定义 表现为C1inhibitor C1INH 量的缺乏或质的缺陷又称遗传性C1抑制物缺乏症 2 C1INH 1957年 Ratnoff首次发现C1INH对C1明显抑制作用 C1酯酶抑制物对激肽释放酶有抑制作用对纤溶酶有抑制作用对凝血因子XII有抑制作用 3 C1INH的生物学性质 神经氨基酸糖蛋白一级结构 1986年确定 478AA残基 在101和406位 108和183位半胱氨酸之间以二硫键相连基因定位 P11 2 q13 靠近着丝粒 4 对补体的作用 与C1S 和C1r 不可逆结合 防止C1过度活化使免疫复合物与C1q 解离 抑制补体激活如果C1INH质 量缺陷 C1过度活化 C4 C2浓度降低 5 对凝血 纤溶 激肽系统的作用 可灭活活化的 因子 a 可抑制激肽释放酶的作用 并可与纤溶酶结合 使纤溶酶失活对激肽释放酶原激活物 PKA 及激肽释放酶 KK 有很强的抑制作用 6 HAE的流行病学 罕见病 患病率仅1 50万死亡率甚高临床表现复杂 极易造成误诊 7 HAE的研究历史 1888年国外首先报道5代人中有25人患病1963年发现与缺乏C1INH有关 型 1965年发现少数病人 15 C1INH含量正常 但无功能100年间国外相继报道了500多个病例国内从1981年至今发现近40个家系200余名患者 8 HAE的发病机理 基本病变 C1INH的基因突变可分为 型 C1INH量的缺乏基因突变具有明显异质性 型 C1INH功能缺陷几乎所有突变均为点突变常染色体显性遗传 9 HAE的临床表现 体表水肿特点1 发作性 可几天或数月 数年发作一次2 局限性 颜面 四肢好发 非对称性3 自限性 持续2 3天 可自行消退4 非可凹性 进行性加重时为非可凹性 消退时呈可凹性5 不痛 不痒 不伴有荨麻疹 抗组胺药或皮质激素治疗无效 10 HAE的临床表现 粘膜水肿特点1 肠粘膜水肿 发作性腹痛 腹胀 呕吐2 口咽粘膜水肿 吞咽困难 声嘶 憋气 发生过喉水肿患者中30 因窒息死亡3 腹水4 有发作性 局限性 自限性的特点 容易误诊为阑尾炎 腹膜炎 有的患者因喉水肿呼吸困难拟行气管切开 水肿趋于消退 呼吸困难随之缓解 11 HAE的临床表现 诱因1 轻微外伤2 拔牙 扁桃体摘除 内窥镜检查诱发喉水肿3 机械刺激 静脉取血后上臂出现肿胀骑车时间较长 会阴及臀部肿胀4 药物 雌激素或ACEI类药物 12 HAE的合并症 易合并各种自身免疫性疾病 如SLE 干燥综合症 皮肌炎等可合并食物过敏可合并慢性肾小球肾炎 据协和医院统计 约10 HAE患者可合并慢性肾小球肾炎 尿毒症是本病的第二位死因 13 实验室检查 CH50含量测定 降低C4含量测定 降低C1INH含量 I型患者多在平均值的30 以下 甚至检测不出来 C1INH功能 I型及II型患者均降低C1q含量测定 HAE患者C1q正常 获得性C1INH缺乏症患者C1q低下 这是两者重要的鉴别要点 14 实验室检查 C4 C1INH和C1q均可用免疫单扩散法测定 北京协和医院的正常值分别为 C50 50 100U mlC4 64 7 18 8mg LC1INI 233 39mg LC1INI功能C1q 266 38mg L 15 诊断 遗传史临床表现水肿 发作性自限性局限性实验室检查C1INH量的减少或功能异常是诊断关键 对胃肠道受累的病人常难以诊断 但如腹部超声证实发作期有一过性腹水则有助于诊断 16 治疗 水肿发作时的紧急治疗1 四肢或躯干水肿注意休息 频繁发作 颜面颈部水肿严密观察2 咽部水肿可大剂量丹那唑治疗 C1INH的生物制品 新鲜血浆输入 如出现较重的呼吸困难 明显紫绀 CO2潴留时 气管插管可能困难 应气管切开 也可先粗针头行环甲膜穿刺 17 治疗 长期预防性治疗适应证 1 发作频繁 特别是经常出现头颈部水肿者2 有喉水肿史者3 有反复发作剧烈的腹痛4 合并CGN SLE等自体免疫病者 18 治疗 丹那唑600mg d 2 4周 根据具体情况调整剂量 最终选择一个最佳的维持量以CH50和C4作为监测治疗的指标 19 病例1 郭德喜 男 46岁 病历号 C 387799临床表现 反复颜面部水肿 发作性全腹绞痛12年 腹胀不能进食排气 误诊为急腹症2次 诱因 进食黑木耳等 黑木耳皮试阳性 被动转移试验阳性 实验室表现 C1INH 5 4mg L 功能为0 C4 8mg L母亲 外祖母 C1INH 功能均异常胞兄有类似症状 20 郭德喜 男 C387799 诊断 遗传性血管性水肿用丹那唑后症状缓解 6年期间仅轻微发作两次 21 病例1家系图 22 病例2 李莉 女 29岁 病历号 C 721288临床表现 反复全腹绞痛12年 腹胀腹水6年 渗出液 腹水3 4日可自行消失 产后加重伴局限性 非可