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颈动脉疾病超声诊断 超声科 第一节颈动脉及椎动脉解剖概要 颈动脉及椎动脉解剖变异 颅内 外动脉旁路血供 严重颈动脉狭窄或闭塞时 颅内动脉及颅外动脉可有交通支形成 重要的旁路血管有三种 1 颅内大动脉交通 willis环 2 颅内外交通3 颅内小动脉交通 颅内大动脉交通 颅内外动脉交通 颈深静脉解剖概要 颈浅静脉解剖概要 第二节检查方法及正常图像 仪器条件 目前美国对血管超声检查超声仪器配置要求如下 高频探头 适合检查浅表血管 彩色多普勒 脉冲多普勒功能 并可以测量血流量 频谱分析功能 探头选择 1 首选 血管超声专用探头 频率在4 9HMz 2 特殊性况 可选用腹部凸阵探头 3 特殊部位 可心脏相探阵探头 如无名动脉 颈动脉及锁骨下动脉起始段等 体位 国内推荐方法是颈及肩部不放置枕头 颈部肌肉更放松 检查前准备 一般无特殊准备 但注意询问病史 了解有无神经系统症状 肢体功能是否正常 颈部听诊是否有杂音及双上肢动脉血压是否相差较大等 这些病史对疾病诊断有一定帮助 检查方法有技巧 1 二维切面 纵切面及横切面扫查 观察 管壁 内膜及管腔 斑块等 推荐横断面测量斑块 2 CDFI 偏转技术 彩色血流充盈情况 有无充盈缺损 色彩混叠等异常现象 3 脉冲多普勒 取样时声束与血流夹角要 60 测PSV EDV PSVICA PSVCCA 观察内容 正常颈动脉二维图像 颈总动脉内径6 0 8 5mm 平均7 0mm 颈内动脉内径4 9 6 8mm 平均5 6mm 颈外动脉内径3 9 5 2mm 平均4 5mm 三者管径比较 颈总 颈内 颈外 正常颈动脉管径测值 颈动脉内中膜厚度测量 1 测量部位 颈总动脉壶腹部膨大前0 5 1 0cm处测量2 推荐切面 血管横断面 但纵切面也常用 3 测量方法 单点测量 多点测量取平均值 4 正常值 0 9mm为正常值 也有 1 0mm为正常值 正常颈动脉彩色血流及频谱 CCA ICA ECA 正常人颈总 颈内 颈外动脉频血流参数测值 颈内动脉与颈外动脉鉴别诊断见表 颞浅动脉敲击试验 正常椎动脉二 彩色及血流频谱 第三节颈动脉粥样硬化斑块超声评价 好发部位 1 欧美国家50岁以上颈动脉小斑块非常常见 2 在80 100岁男性发病率高达80 以上 3 好发于颈总动脉分叉至颈内 外动脉起始段2cm内4 颈动脉窦侧壁是最好发部位 很少单独发生于ICA远段 斑块测量 1 斑块测量主要测斑块的厚度和长度 同时描述斑块形态 2 斑块厚度选横断面测量 推荐 3 斑块长度 累及范围 选纵切面测量 4 斑块严重程度 测量斑块最大厚度 计算管腔狭窄程度 5 多数欧美血管超声实验室 应用多普勒频谱评价颈动脉狭窄程度 间接评价斑块严重程度 斑块测量 斑块声学特征 1 低回声斑块 含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块 2 等回声斑块 以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块 3 强回声斑块 斑块钙化时 斑块产生强反射伴后壁声影 4 均质回声斑块和不均质回声斑块 一些斑块回声均匀 而另一些斑块回声不均质 颈动脉斑块分类及其危险性 斑块评价存在问题 1 虽然学者们广泛接受斑块回声与其构成成分之间有相关性 但超声评价斑块成分与术后斑块病理对照的相关性很差 2 虽然多数回顾性和前瞻性研究表明 超声观察斑块声学特征与临床症状之间具有较好相关性 但也有研究报道认为 斑块分型与脑缺血症状发生率之间无相关性 斑块表面特征及溃疡的超声评价 1 评价斑块表面特征具有重要临床意义 2 超声评价斑块表面特征的准确性 3 超声对斑块表面溃疡的评价能力令人失望 敏感性33 67 特异性31 84 4 动脉造影诊断斑块溃疡并不可靠 假阴性率为40 第四节颈动脉狭窄的超声诊断 1 检查断面 应该包括纵断面和横断面 2 评价狭窄方法 灰阶超声 彩色多普勒和脉冲多普勒 灰阶超声 彩色多普勒不准确 未被广泛认可 脉冲多普勒分析法是是广泛认可 准确方法 3 评估狭窄程度的重要性 可以作为预测脑卒中的指标 概述 颈动脉狭窄彩色多普勒表现 狭窄前段 当颈内动脉严重狭窄或闭塞时 颈总动脉可出现颈外动脉频谱形态 对侧颈总及颈内动脉血流速度可增大 狭窄处 血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点 狭窄即后段 血流为五彩镶嵌色 频谱为紊乱特征的毛刺状频谱 狭窄远段 表现波形低钝 流速减低 收缩期上升缓慢的特点 注意事项 1 狭窄处最高PSV是诊断颈内动脉狭窄的主要指标 2 EDV是评价颈内动脉重度狭窄的指标 3 下列情况PSVICA PSVCCA是评价颈内动脉狭窄程度最准确指标 CCA近端及ICA远端重度狭窄或闭塞 心功能衰竭 主动脉瓣高度狭窄 甲亢等 4 使用小的取样容积成为血管检查规范 5 普勒角度校正方法 轻 中度狭窄 以血管长轴为参考 重度狭窄 以狭窄处射流束方向为参考 超声诊断标准 美国放射学会专家组二维和彩色多普勒超声诊断ICA狭窄标准 澳大利亚Newcastle血管中心的CCA狭窄超声诊断标准 澳大利亚Newcastle血管中心的ECA狭窄超声诊断标准 影响诊断准确性的因素 1 多种原因可影响ICA血流速度 PSVICA会漏诊 低估或高估狭窄程度 2 一侧ICA严重狭窄或闭塞时 对侧ICA血流速度增大 PSVICA会高估狭窄程度 推荐应用Fugitani标准修正诊断 狭窄50 70 PSVICA 140cm s并EDV 155cm s 狭窄80 90 EDV 155cm s 3 动脉重度钙化管腔显示不清时可将严重狭窄误诊为闭塞 4 ICA迂曲 扭曲处的狭窄很难诊断 颈动脉支架置入术后随访 1 颈动脉支架有两种编织方法 网格状编织法和 Z 形编织法 2 灰阶超声图像显示颈动脉支架呈网格状强回声 3 彩色多普勒显示支架内血流及充盈状况 4 脉冲多普勒检测血流速度 判断管腔是否有狭窄存在 病例1 病例2 第五节颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断 多发性大动脉炎是一种原因不明的多发性 慢性进行性 非特异性的动脉炎症性疾病 主要累及主动脉及其分支 肺动脉 导致节段性动脉狭窄甚至闭塞 亦可有血栓形成 好发于女性 病理 超声诊断要点 1 灰阶超声显示管壁正常结构消失 向心性肥厚 管腔不同程度的狭窄 2 如果病变为弥漫性 则管腔内彩色血流暗淡 脉冲多普勒血流频谱呈低速单向 如病变局限 彩色多普勒显示病变处彩色亮度增高或有混叠现象 脉冲多普勒显示血流速度增高 狭窄即后段血流紊乱 病例1 病例2 第六节纤维肌发育不良 病理 一种病因不明的中等动脉发育异常的疾病 不是退行性变或炎症 其病理改变是动脉管壁的平滑肌细胞和纤维组织过度增生 女性多发 85 的病例首先累及中膜 其余累及内膜或外膜 累及中膜时 造成多发局限性狭窄伴随窄后扩张 动脉造影时呈典型的串球状 超声诊断要点 1 典型病例于颈内动脉远段管壁上可见一系列的隆起性病变 回声增强 管腔狭窄与扩张交替出现 即 串球状 改变 2 彩色多普勒颈内动脉远段多发局限性血流增速 表现为彩色混叠 3 脉冲多普勒于彩色混叠处检测到局性血流增速 DSA 病例1 DSA 病例2 第七节颈动脉夹层 病理 颈动脉夹层临床很少见 一般起源于主动脉弓延伸至颈动脉分叉 也可以起源于颅底向下延伸 剥离的血管内膜将管腔分为真腔和假腔两部分 假腔内可有血栓 超声诊断要点 1 灰阶超声显示管腔内有膜状回声 将管腔分隔成真 假两腔 2 彩色多普勒显示真 假两腔内均有彩色血流 真腔流速高 色彩鲜亮 假腔流速慢 色彩暗淡 3 脉冲多普勒检测真腔血流速度高 假腔血流速度低 第八节椎动脉狭窄和闭塞 病理 常见原因有动脉弱样硬化 多发大动脉炎 颈椎病等 其中动脉粥样硬化是主要原因 椎动脉起始人部是狭窄或闭塞的好发部位 可引起不同程度脑供血不足的症状 超声诊断要点 1 灰阶图像表现管壁增厚 内膜粗糙 有大小不等强回声或弱回声斑块 管腔狭窄 2 彩色多普勒表现狭窄处血流束变细 色彩混叠 远段血流速度减低 色彩变暗 3 脉冲多普勒表现 狭窄处血流速度增高 狭窄即后段血流紊乱 狭窄前后段血流速度均减慢 多发狭窄时 血流速度减低 狭窄 超声诊断要点 闭塞 1 灰阶图像表现管腔透声差 内膜面可有斑块 管腔内为实性弱回声 2 彩色多普勒表现管腔内无彩色血流信号 椎动脉闭塞时可有侧支循环建立 在椎动脉远段仍有低速血流显示 侧支血流可来自颈外动脉分支等 3 脉冲多普勒表现 无血流频谱 或仅能检测到椎静脉频谱 病例1 病例2 病例3 国内推荐椎动脉起始段狭窄多普勒评价标准 椎动脉弥漫性性狭窄时应注意与椎动脉发育异常鉴别 如椎动脉缺如 椎动脉发育不良 椎动脉入横突位置变异等 鉴别诊断 第九节锁骨下动脉盗血综合征 病理 是由多种原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞 使锁骨下动脉远端管腔压力下降 低于同侧椎 基底动脉压力 椎 基底动脉血流逆行流入同侧上肢动脉 90 发生于左侧 10 发生于右侧 病因主要有动脉粥样硬化 大动脉炎 动脉畸形及动脉受压等 临床主要是双侧上肢动脉压相差过大 在20 30mmHg之间 DSA 椎动脉 DSA SCA 超声诊断要点 1 椎动脉血流呈红 蓝交替现象 或为逆向血流 2 锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄处呈 五彩镶钳色 完全闭塞则无彩色血流信号 3 患侧上肢动脉血流呈单一色彩 舒张期逆向血流消失 4 脉冲多普勒检测椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱 5 锁骨下动脉起始段可检测高速湍流频谱 远心段可检测到紊流频谱 正常三相频谱形态消失 头 足 椎动脉图像 锁骨下动脉起始端图像 锁骨下动脉中段频谱 根据特征性频谱表现诊断一般不难 但当颈动脉 肱动脉有严重狭窄及闭塞时 或椎动脉闭塞时 椎动脉可不出现逆流及反向频谱 对锁骨下动脉程度的判定目前尚无广泛接受的标准 一般是参考四肢动脉狭窄的多普勒标准 鉴别诊断 第十节椎动脉先天性病变 椎动脉变异 1 椎动脉管径左右常不相同 据一组资料显示 左侧管径大于右侧者约占51 左右相等者约占29 右大于左侧仅占20 2 左右椎动脉自锁骨下动脉发出后约90 上行入第六横突孔 走行于1 6横突孔 其余者可于第5 4 3颈椎水平入横突孔 3 椎动脉先天性发育不良偶见 管径小于2mm 可能是椎基底动脉供血不足的原因 超声不宜直接下椎动脉供血不足诊断 可以下 椎动脉发充不良 椎动脉内径较细 的诊断 椎静脉后方找不到椎动脉可以考虑椎动脉缺如 但下这个诊断要慎重 要与椎动脉闭塞鉴别 后者可见管腔结构 管腔内无彩色血流 椎动脉缺如 1 椎动脉扭曲多见于老年人 血管退行变可能是主要原因 其它原因还有颈椎不稳定 发育异常 2 椎动脉扭曲常伴有颈动脉扭曲 主动脉扭曲 3 椎动脉扭曲多发生在起始段和C6 C5段 可呈 S C 或呈波浪状 彩色血流呈弯曲状 色彩鲜亮 转折处呈五彩镶嵌色 4 血管造影是诊断椎动脉迂曲的 金标准 但超声 CT和MRI都能清楚显示迂曲动脉 椎动脉扭曲 第十一节颈动脉体瘤 颈动脉体瘤是一种神经节细胞瘤 起源于颈动脉体 常被部分或完整的薄层纤维性假包膜 病理 超声诊断要点 1 颈总动脉分叉处 颈动脉之外显示不均质低回声团块 肿块可包绕或挤压颈动脉 牙起颈内 外动脉间夹角增大 2 肿块彩色血流丰富 肿块血供发自颈外动脉 脉冲多普勒检测为低阻型频普 病例1 病例2 主要与神经鞘瘤 肿大淋巴结 腮腺肿瘤鉴别 神经鞘瘤常位于颈动脉分叉的后方 将动脉向前外侧推移 颈动脉分叉不扩大 彩色多普勒显示肿块内彩色血流