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油烟管道清洗记录清洗单位名称清洗负责人联系电话清 洗 时 间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分基础信息清 洗 内 容项目（不可删除）数量面积是否清洗其他备注油烟罩挡火板竖向排烟管道出屋面横向排油烟管道排油烟风机（屋面）排烟出风口清洗单位意见清洗单位（盖章）： 负责人（签字）： 年 月 日 说明“清洗内容”中“是否清洗”一栏，由清洗单位填写；各“”中，用“”表示。照片附件：（相关照片传QQ群电子版即可）清洗位置清洗前照片清洗后照片油烟罩挡火板竖向排烟管道出屋面横向排油烟管道排油烟风机（屋面）排烟出风口注：以上检查内容及贴附照片，如烟道无此项内容，请在空格处填写“无此项”。
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