Lisfranc损伤的诊疗进展.doc

Lisfranc损伤的诊疗进展中国骨与关节外科2014-08-30发表评论分享作者：苏州大学附属第一医院骨科 郑一飞Lisfranc损伤即跖跗关节损伤。法国人JaqcuesLisfranc（1790-1847）为一位在骑马时受伤，前足发生坏疽的士兵做截肢手术时发现，通过这个关节可以不需要截断骨骼，因此，跖跗关节的损伤就被称为Lisfranc损伤，约占全身骨折损伤的0.2%。随着现代社会的进步，车祸伤、高出坠落伤、各类运动损伤等的不断增加，Lisfranc损伤的发生率有增高趋势。但由于跖跗关节解剖结构的复杂性，以及易与一般的前足扭伤相混淆，甚至被其他严重的合并损伤所掩盖，因此容易误诊，误诊率高达20%。而漏诊或治疗不当则会导致足部慢性疼痛、创伤性关节炎、足部畸形，甚至残疾的不良转归。目前Lisfranc损伤的诊断治疗仍是具有较大争议的热点，本文对近几年Lisfranc损伤的诊治进展做一综述，旨在充分认识对这一损伤早期诊断的重要性，以及总结综合考虑各种因素制定合理的手术及非手术治疗的处理方法。1Lisfranc损伤的诊断进展应用解剖基础Lisfranc损伤的狭义定义仅指发生在跖跗关节部位的损伤，其所包括的范围涉及跖跗关节的骨性或韧带组织的损伤。而广义的定义不仅包括跖跗关节，还包括近侧跖骨间关节以及跗骨间关节的骨性或韧带组织的损伤。Myerson提出了Lisfranc关节损伤的三柱理论，外侧柱由第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成，其活动度最大，其对创伤后不稳定性的耐受能力最强，中间柱由第2、3跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组成，活动性最小，对于关节的稳定性影响最大，内侧柱由第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成，活动性介于前两者之间。第2跖骨基底部嵌入3个楔骨形成的马蹄形凹槽中，在跖跗关节的稳定中起重要作用，因此称第2跖骨是关键点。跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构，也有较好的稳定作用。在软组织稳定方面，跖骨颈部由骨间横韧带将相邻跖骨相连，跖骨基底除第1、2跖骨外亦有骨间横韧带相互连接。同时，侧副韧带、关节囊、腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱均协助提供动力稳定。Castro等提出了Lisfranc关节复合体这一概念，主要包括跖跗关节、近侧跖骨间关节和前跗骨间关节、韧带及周围软组织。Lisfranc韧带则位于足底连接内侧楔骨和第2跖骨基底部位，第2-5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1、2跖骨基底之间则没有，其完整性对于关节的稳定性具有重要意义。损伤机制Lisfranc损伤主要分低能量损伤和高能量损伤。其中低能量损伤受伤暴力小，表现的软组织肿胀不明显。而高能量损伤暴力常常导致明显的中足肿胀、瘀斑，骨折脱位，甚至粉碎性骨折。高能量所致的Lisfranc损伤诊断并不困难，但严重的软组织损伤可能会导致骨筋膜室综合症的发生。Lisfranc损伤按受力部位可分为直接损伤和间接损伤。高能量损伤一般都为直接损伤，常有开放性伤口，伴有血管损伤、严重感染，往往预后较差。而间接损伤的受伤机制较为复杂，最常见的为前足跖屈的情况下突然受到暴力作用，沿足的内外两侧纵弓传导，足背侧韧带更容易断裂，跖骨基底部通常向跖侧移位。损伤分型目前临床上常用的分型是Quenu和Kuss于1909年提出的一种简单的分类方法。根据跖骨的移位方向将损伤分为三类：同侧移位、单独移位和分离移位。Hardcastle在此分型的基础上提出了基于影像学表现的分类系统：A型，Lisfranc关节完全脱位；B型，Lisfranc关节部分脱位，又分内侧型和外侧型；C型，多方向脱位，可以是完全或部分脱位。Myerson改良了Quenu和Kuss以及Hardcastle分型，并将足内侧柱近端的损伤包括在内。A型损伤，同向型脱位，即5块跖骨向一个方向脱位；B型损伤，单纯型脱位，B1单纯第1跖骨脱位，B2外侧数个跖骨脱位，常向背外侧脱位；C型，分离型脱位，C1部分跖骨脱位，C2全部跖骨脱位。此分型方式虽目前被广泛接受和认可，但其对指导临床治疗和判断预后情况仍有一定的局限性。而Nunley和Vertullo最先介绍了用于隐匿性Lisfranc损伤的分期方法。第1期，Lisfranc韧带拉伤，没有骨间隙出现，没有足弓高度丢失，但是骨扫描有阳性结果，背侧关节囊受累，常常撕裂，而Lis-franc韧带没有受累；第2期，可见第1、2跖骨间有2到5mm的骨间隙，没有足弓高度丢失；第3期，患者跖骨间隙大于5mm，并有足弓塌陷表现。诊断Lisfranc损伤的诊断需要综合完整的病史、细致的体格检查、以及相关辅助检查来判断。病史的询问应当详尽，外伤史对于此类损伤的诊断具有重要意义。体格检查应当认真细致，包括：观察足底跖跗关节处是否存在青紫瘀斑；中足足背是否存在肿胀畸形以及是否存在压痛点；检查时一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨头，跖跗关节是否出现疼痛；患者仅以患足跟着地站立，观察是否会引起疼痛。还需评估血管神经情况，严重脱位时易损伤走形于第1、2跖骨间的足背动脉。早期诊断对于Lisfranc损伤十分重要，指导治疗并能避免以后的不良转归，特别是轻微的损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤。隐匿性Lisfranc损伤十分容易漏诊，从而可能造成远期慢性疼痛等后果，目前对其重视程度日益增加。由于其X线片往往提示阴性结果，而实际却存在微骨折，但骨折线细微、骨皮质连续性保持完整，或重叠而被掩盖，只有当骨折修复过程中骨痂形成时X线片上才出现异常征象，因此必须充分认识到体格检查的重要性，具有临床症状的患者需行CT及MR检查。辅助检查主要包括X线片、CT以及MRI。其中足部正斜位X线片仍是重要手段，对于存在足中部损伤的患者需常规拍摄。在麻醉情况下，摄负重位片和前足内收或外展的应力位片，使跖跗关节重叠所致的影响最小化，评估轻微的脱位。尤其是对于隐匿性Lisfranc损伤的诊断，CT及三维重建能更好的显示关节间的碎骨片、撕脱性骨折，对于诊断累及骨皮质的撕脱性骨折优于MRI。而MRI的优点在于能显示韧带损伤及骨挫伤所致的水肿信号，MRI与其他影像学检查相比，能直接提示韧带损伤，而不是通过跗跖关节异常的间接征象，因此对于Lisfranc损伤早期诊断，特别是隐匿性Lisfranc损伤的诊断更具有意义。Lisfranc损伤的治疗进展非手术治疗对于无明显骨折移位，MRI提示有Lisfranc韧带损伤的稳定型Lisfranc损伤，轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤，可以选择保守治疗，但关键要认识到恢复需要很长一段时间，使软组织充分愈合，恢复正常步态，合适的康复锻炼，以及本体感觉恢复。通常需要抬高患肢利于消肿、石膏托固定，禁止负重6-12周，定期随访，复查X线片明确未有移位后，逐渐开始部分负重，进行康复锻炼。手术治疗对于X线片提示跖跗关节移位大于2mm，或者侧位片距跖角大于15为不稳定型Lisfranc损伤。Childo等研究表明，移位2mm能减少27%的关节接触面积，通过手术的方式，完全解剖复位，维持稳定能减少新鲜的Lisfranc损伤后创伤性关节炎的发生率。甚至Schofer等认为任何Lisfranc损伤均需切开复位内固定，从而减少创伤性关节炎的发生。而手术时机最好是伤后12-24h，或者伤后7-10d之后，等软组织水肿消失后行手术治疗。手术治疗的金标准即完全解剖复位，坚强固定。目前，隐匿性Lisfranc损伤也有学者建议行切开复位内固定术，通过选择合适的内固定，达到解剖复位，坚强固定，以及重建关节稳定性。闭合复位内固定：确定需要手术的比较简单的、骨折移位较小的新鲜的Lisfranc损伤，可尝试闭合复位，如果闭合复位困难的再行切开复位内固定。固定方法一般选用克氏针固定，具有操作简单，时间短，对软组织创伤较小的优点。但是仅使用克氏针固定时，存在骨折块易沿克氏针滑移而出现复位丢失、固定不牢，中足无法形成坚固的弓形结构，易出现松动、断针、钉道感染等缺点。而且Lisfranc损伤后期并发症的发生主要与复位不佳、固定不坚强以及固定时间不充分相关。若闭合复位克氏针固定失效后，需及时发现，并及时处理甚至条件允许改切开复位内固定，减少发生慢性创伤性关节炎的可能性。切开复位内固定：因能提供更好的解剖复位，更坚强的固定，逐渐成为了目前治疗的趋势。固定原则为内侧柱、中间柱坚强固定，外侧柱弹性固定。Richter等证实Lisfranc损伤对整个足部功能的影响是长期的，早期的切开复位内固定能减少远期并发症的发生率。而固定的选择主要有螺钉固定和接骨板固定。螺钉固定多适用于单纯足内侧或外侧柱脱位，适当加压还可增加关节的稳定性。Sanda等认为Lisfranc损伤伴有跖跗韧带损伤，需至少16周用于韧带完全修复。此期间克氏针固定难以有效维持，故选用螺钉固定，且有加压作用，可提供坚强内固定，利于Lisfranc韧带的修复。Mulier等随访发现严重Lisfranc损伤的患者分别行螺钉内固定和一期关节融合术，螺钉内同定组较关节融合组疼痛发生率低，切开复位螺钉内固定较一期关节融合术更适用于治疗严重Lisfranc损伤。但同时螺钉内固定手术暴露范围较大，对关节软骨面的损伤较大，一定程度上加速了Lisfranc关节的退行性改变，增加了创伤性关节炎的发生率，同时还有断钉风险，需要二次手术取出。Thordarson报道了可吸收螺钉治疗Lisfranc关节损伤，提供坚强内固定的同时避免了行二次手术取出。由于螺钉固定治疗Lisfranc损伤对关节软骨损伤较大，导致慢性疼痛，甚至功能缺陷。背侧接骨板的应用日益广泛，接骨板能提供足够的维持复位的强度，直至骨愈合与韧带修复，并且与跨关节的螺钉相比较，可以减少关节软骨的损伤，生物力学研究显示背侧接骨板固定强度与螺钉固定相似。接骨板固定Lisfranc损伤具有以下优势：接骨板体积小，一般均能闭合切口，若不能闭合则以筋膜、腱膜覆盖，行二期植皮修复创面；通常固定第1、3跖跗关节后第2跖跗关节即可获得较满意固定，如仍存在明显背侧不稳，可加用1枚螺钉固定；能提供长期的坚强固定，直至韧带及关节囊修复；避免再次损伤跖跗关节面软骨，降低了创伤性骨关节炎的发生率；长期关节功能锻炼后，接骨板断裂较螺钉断裂的风险小；切开复位较闭合复位更易达到完全解剖复位，并减少了闭合复位时术者在透视下的反复操作，减轻软组织的进一步损伤，同时切开复位可一定程度上降低骨筋膜室综合征的风险。跖跗关节融合术：对于Lisfranc关节多向性不稳或脱位、第1、2跖骨基底部粉碎性骨折、中足挤压伤致关节内骨折脱位的患者行切开复位内固定，术后创伤性关节炎发生率较高，一期跖跗关节融合术更加适合，并且能够达到良好的临床疗效与预后。跖跗关节融合术的原则为内侧柱、中间柱可融合，外侧柱成形术，有时第4跖骨可与骰骨融合，第5跖骨尽量不融合。虽然关节融合能获得相应的稳定，但是不符合Lisfranc关节的生物力学特点，融合后仍然疼痛或出现足部转移性疼痛。因此Benejam等认为跖跗关节融合术更应作为切开复位内固定术后，作为处理严重的慢性疼痛的补救手段。外固定支架：适用于内、外侧柱均明显短缩的及开放性的新鲜Lisfranc损伤，不仅提供了足够的稳定性，而且创伤小，避免损伤关节面。外固定支架属于关节外固定，能对关节面的损伤降至最低水平，对于此类Lisfranc损伤能获得更好的预后效果。钮扣缝线固定：现纽扣缝线也逐渐应用于新鲜Lisfranc损伤的治疗，其能提供与螺钉相似的稳定性，具有无需取出，不存在取出后原位再损伤