药历书写避免千篇一律.doc

药历书写避免千篇一律笔者在卫生部临床药师培训中和随后几年的临床药物治疗实践中，以及与其他临床药师的讨论交流中发现，每个培训基地的药历格式都不尽相同，药历如何规范书写，如何成为有实际价值的临床资料一直是临床药师比较关心的问题。下面笔者就谈谈个人对书写药历的一点体会。认清书写药历的目的卫生部并没有统一规定药历的书写格式；而培训本身就是全国各培训基地在试点、摸索一套成熟的临床药师培训模式的过程，每个培训基地都有自己的特色；且每个专业也都有自己的学科特点，这些都决定了药历不可能有一个固定的模式。其实，药历的格式只是表面，认清书写药历的目的，真正发挥药历的作用才是最重要的。如同病历是医师了解患者既往病史和治疗过程的宝贵依据一样，药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。有了药历，临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏史和药物治疗史，积极主动地协助医师，合理有效地治疗患者。在临床药师的培训当中，这个时期药师所写药历属于教学药历，是指导临床药师从药学思维向临床思维转化的一个重要手段。教学药历往往是对每次患者病情变化、医嘱变动后的一种事后的分析，是让药师自己体会带教老师对患者病情变化的掌握和用药的精妙，是学习的手段和工具。当药师经过培训，回到自己的工作岗位之后，作为工作中重要的记录和资料，书写药历仍然是临床药师必不可少的工作。这时候的药历书写就要随时保持和患者治疗的一致，在对药物治疗的分析过程中，药师要提出自己的治疗意见或建议，当然这些意见或建议是建立在对患者病情的准确掌握上。此时药历是药物治疗的档案和依据。要先“临摹”后“创作”如何规范书写药历，可能是每位刚参加培训的临床药师都会思考的问题。笔者感觉，药历的书写与书法的学习颇有几分相似之处，即“先临摹后创作，先继承后创新”。爱好书法的人都知道，临摹重在技术训练，创作重在艺术体悟。没有扎实、刻苦的临摹，创作只是一句空话；但没有创作的追求，临摹也就失去了动力和意义。只有临摹和创作相结合，既注重技法练习，又注意艺术体悟，才能百尺竿头更上一层。药师在学习写药历的时候也可以先从“临摹”别人开始。药历“临摹”的对象有两个：医生的病历和其他药师的药历。当药师初到临床面对一个患者的时候，不知道该怎么接诊，怎么问病史、既往史、用药史等，当然就更不知道药历该写哪些内容。这时候，药师可以和医生一起去接诊患者，看他们怎么问，问了哪些内容；回来以后再看他们怎么写病历，包括医生从患者那里获得了哪些有用的信息、查体的阳性体征、门诊检查的结果；还有每次查房的病程记录，患者症状体征及检查结果的变化也很重要。同样，借鉴临摹别人的药历也是一种行之有效的方法。毕竟培训过的临床药师都写过几十份，甚至上百份药历，可以借鉴他们书写的格式、药历书写的重点、体现的方向等等，他们成功的经验可以让年轻药师在学习中少走很多弯路。经过临摹、借鉴学习，药师就可以初步掌握本专业药历的要点，对药历的书写也有了大概的认识和印象，包括格式、内容等。当然这个过程不宜过长，每一个病种不宜超过两份药历。因为，临摹的时间越长，依赖性就越强，就越难走出临摹的圈子，也就没有了自己的东西，书写药历也就失去了意义。这就到了书法学习中的“创作”阶段。在接下来的时间里，药师要尽量自己独立询问病史，完成每次查房患者病情和药物治疗的分析。之后再和医生在病历上的分析相对照，从中发现自己的问题，哪些和医生是一致的，哪些有偏差，甚至相悖。带着这些问题自己再去查书、找资料或者查房的时候请教带教老师，通过自己的努力做到有针对性地寻找不足点，做到了有的放矢。其实，完成一份漂亮的教学药历还只是基础，药历的重要作用是培养药师的临床思维，提醒药师用临床的思路分析同种疾病不同患者的不同治疗措施，同种药物对不同患者的不同效果。内容需关注几个重点药物分析要有针对性一份完整的药历中，对医嘱的用药分析是一个很重要的内容。药物的作用是多方面的，但在某一个具体患者的病情治疗上，往往是针对性地使用其中的一种或者几种作用，药师在用药分析的时候就要有针对性。以受体阻滞剂为例，高血压患者是利用其降压的作用；心绞痛患者是利用其减慢心室率、降低心肌耗氧的作用；而慢性心力衰竭患者则是利用其降低交感神经活性，防止心肌1受体暴露于儿茶酚胺下，使1受体密度恢复正常，而改善心肌收缩力。很多药师在书写药历的初期，往往在药物分析时喜欢将所分析药物的所有作用都写下来，没有突出重点和分析的切入点。诚然，这样可以体现对知识掌握的全面，但是从另一方面恰恰说明，药师没有掌握患者的病情和药物治疗的要点。如果只是笼统地分析药物的全部作用，而不能将药物的治疗作用与患者病情有机结合起来，那也就失去了药历的真正意义。药历前后要有比照在关注一个患者病情的过程中，随着治疗措施的完善，患者病情会有不同程度的好转，而这样的好转一般都会有一些新东西表现出来，如新的症状、新的化验结果等。这些都是药物治疗效果的体现和药物监护的要点，在药历的记录过程中，都要有体现。像服用他汀类药物后，患者血脂降低了多少，是否达标，有没有对肝肾功能的影响；服用受体阻滞剂后，患者心率降低多少，有没有出现传导阻滞，剂量有没有根据病情的变化做相应调整等，这些用药前后的比照在书写药历中都应体现。药物剂量的改变以及停用或加用某种药物，其原因和监护结果都要在药物分析中体现出来，而不能每天像记流水账一样只是简单地记录医嘱的变化。对药物治疗进行总结一份完整的药历最后要有对患者药物治疗的总结，除对患者本次住院药物治疗的总体概括外，应着重分析在治疗过程中起到关键作用的治疗措施；另对于本次治疗中可能存在的问题也要重点分析，提出自己的意见或者建议。如果药师对药物治疗还有疑问，可以和临床医生共同探讨。当然可先以请教的方式，然后再说出自己的观点，观点的对错并不是最重要的。在临床药学服务实践中，建立规范化药历具有重要的意义：通过规范书写药历，临床药师可了解所关注患者的发病和药物治疗的整个过程，并从中发现药物