申请登记书.doc

附表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：海林市三道镇卫生院法定代表人：姚立华医疗机构登记号：黑卫医证非字海第0004号机构性质：营利、（非营利非营利）申请日期： 2011 年 7 月 15 日批准文号： 字（ ）第 号黑龙江省卫生厅制附表21填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码按卫统（1991）第六号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关要求填写。3、隶属关系在后面选项中选择，只能选一个。4、服务对象在后面选项中选择，只能选一个。5、法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。6、科室设置表中，若没有表上规定的科室则在备注一栏填无，若有表上未规定的科室，填在其他一栏。7、仪器设备情况 表一只填写价格在人民币五百元以上的设备，表二按照现有情况如实填写。8、技术人员一览表 从事本专业年限是指从事母婴保健技术服务年限。附表22一、医疗机构简况机构名称： 海林市三道镇卫生院机构评审： 甲 等 一级登记号（医疗机构代码）：E6871814-1所有制形式：(全民 ) 集体 私人 中外合资 其他隶属关系：1中央直属 2省、自治区、直辖市 3直辖市区、省辖市、地区（盟）属、4省辖市区、地辖市属 (5县（旗）属) 6街道办事处属 7乡（镇）属 8村属 其他主管单位名称：海林市卫生局服务对象：(1社会 )2内部 3境外人员 4社会、境外机构地址：海林市三道河子镇联系电话： 7532555 传真： 7532555 邮政编码：157135法定代表人姓名：姚立华性别： 女主要负责人姓名：姚立华性别： 女年龄：43专业：临床年龄：43专业：临床职务：院长职称：副主任医师职务：院长职称：副主任医师最高学历：大学本科最高学历：大学本科毕业学校：哈尔滨医科大学毕业学校：哈尔滨医科大学服务方式：(1社区母婴保健) 2(门诊) (3家庭病床 )4巡诊5其他 床位数： 20 母婴保健技术服务床位数：2备注：附表23二、从事母婴保健技术人员一览表姓 名所在科室学历毕 业 学 校所 学专 业职 务技 术职 称从事本专业年限从事卫生工作年限姚立华妇产科本科哈尔滨医科大学临床院长副主任医师2227倪淑凤妇产科大专牡丹江医学院临床医务科主任副主任医师922附表24 三、母婴保健技术服务科室设置情况诊疗科目职工总数卫生技术人 员 数护理人员 数备注诊疗科目职 工总 数卫生技术人 员 数护理人员 数备注妇女保健11儿童保健11婚前检查妇 产 科331儿 科221遗传病科泌 尿 科检 验 科11医 技 科33其 他附表25 四、母婴保健技术服务基本仪器设备情况（一）（价格500.00元以上）仪器名称型号制造厂商数量购置时间价格检定单位检定时间使用状况保管人心电ECG-901B深圳博锐120053900好郑萍B超DP-9900PLUS深圳迈瑞1201010万好郑萍电动吸引器YB-MD38/700天津医疗二厂12005好倪淑凤半自动生化分析仪UE7100北京尚精光电12004好赵传宝制氧机YZB04642023江苏鱼跃12006好倪淑凤附表26 五、母婴保健技术服务基本仪器设备情况（二）婚前医学检查助产、终止妊娠、结扎手术产前诊断、遗传病诊断新生儿疾病筛查检测技术名 称数量使用状态名 称数量使用状态名 称数量使用状态名 称数量使用状态妇科诊查台1良手术床、器械台、柜1良B超室1良酶标仪/荧光酶标仪/时间分辨荧光分析仪妇科检查床1良负压吸引器、冲洗器1良B超仪附穿刺引导装置洗板仪男婚检常规器械照明灯、紫外线消毒灯1良彩超振荡器1良女婚检常规器械常用消毒药品或制剂1良超声工作站（图文管理）1良负压吸引器1良听诊器、血压计、1良必备抢救设施及物品1良细胞遗传室空调机体重计1良手术包1良普通双目显微镜1良计算机（包括打印机）1良化验设备1良供血、配血、输血设备三筒研究显微镜附照相温箱1良X光机1良供氧、抢救监护设备1良超净工作台水浴箱1良B型超声诊断仪1良消毒设施（高压灭菌锅）1良二氧化碳培养箱冷藏柜1良心电图检查仪1良有关检验等辅助设备普通离心机1良8通道加样器屏风转送危、重病人设备恒温干燥箱1良单通道加样器洗手池1良自动纯水蒸馏器打孔器恒温水浴箱1良实验室通用低值用品普通电冰箱1良高压灭菌器1良倒置显微镜附照相设备超净工作台荧光显微镜电子天平分析天平11良微波炉/加热搅拌器恒温培养箱琼脂糖胶浇板模具普通天平听力筛查部分生化免疫室筛查型耳声