胃肠淋巴瘤.docx

世界卫生组织于1998年的年报中曾报道，恶性淋巴瘤在发达国家中仅次于肺癌、大肠癌、乳腺癌等高发肿瘤，占癌症死亡的第6位，在发展中国家占第8位。在我国近年来的抽样调查中，基本位于第10位。如果患者感到有不明原因的无痛性进行性淋巴结肿大，经一般抗炎治疗无效；或出现淋巴结肿大伴发热；不明原因长期低热或周期性发热并伴有皮肤瘙痒、多汗、消瘦等，这些可能是恶性淋巴瘤的早期信号，应及时到医院检查，明确诊断。恶性淋巴瘤的诊断主要是依靠临床表现、X线检查和病理学检查。因为淋巴瘤的确诊和病理分型对治疗尤为重要，所以病理学检查必不可少。(一)详细询问病史包括首发症状、淋巴结肿大出现的时间与以后的增大速度、有无全身症状，如发热、盗汗、皮肤搔痒、消瘦等，非何杰金淋巴瘤应询问有无消化道症状等。 (二)体征 1全身浅表淋巴结是否肿大，皮肤及附件有否侵犯，应注意咽淋巴环、乳腺、睾丸等有否侵犯。 2其他静脉或淋巴回流受阻，气管受压，上腔静脉综合症等。 (三)特殊检查 1血常规检查，包括血红蛋白、白细胞计数与分类、血小板计数、血沉率等。 2血化学检查3血清免球蛋白检查。 4尿常规检查。 5骨穿刺涂片或活检。 6放射学检查：胸部正侧位x线片及双下肢淋巴造影。 7病理学检查：淋巴结、皮肤活检及必要时肝脏穿刺活检。 8细胞免疫检查：E玫瑰花结、淋巴细胞转化、巨噬细胞试验、皮肤试验等。 9腹部B超或CT扫描、MRI及胃肠钡餐透视等。 10开腹探查只在选择病例中进行，尤其对非何杰金淋巴瘤更应慎重。原发胃肠道恶性淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）是最常见的结外淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）的12，占所有结外原发淋巴瘤的3040原发肠道恶性淋巴瘤（primary intestinal lyrephoma，PIL）占PGIL的2030与所有结外NHL的5。近年来PIL发病率有所增加。小肠原发性恶性淋巴瘤(primary small intestinal lymphomaPSIL)起源于小肠黏膜下的淋巴滤泡，较常见。大多数肠道淋巴瘤是全身性淋巴瘤的一种局部表现(一)发病原因目前尚不清楚PSIL的发病率在长期慢性乳糜泻(谷蛋白性肠病)免疫缺陷病如AIDS病患者长期免疫抑制剂治疗及免疫增生性肠病(immunoproliferativesmall intestinal diseaseIPSID)的患者可明显增高故其发病与机体免疫系统失调有关;亦有认为淋巴瘤与某些病毒(如EBV)感染有关本病绝大多数属于B淋巴细胞来源仅部分并发慢性乳糜泻的PSIL可能来自T淋巴细胞霍奇金病的病人常有细胞免疫低下现象因而推测可能在某种病毒感染中出现细胞免疫失调从而致使本病发生与发展(二)发病机制近年认为小肠原发性恶性淋巴瘤可分为4种类型：成人型(西方型);儿童型;免疫增生型小肠病(immunoproliferative small-intestinal diseaseIPSID);肠病相关型T细胞淋巴瘤(enteropathy-associated T-cell lymphomaEATCL1.好发部位 小肠恶性淋巴瘤一般起源于小肠黏膜下淋巴滤泡组织向肠壁各层浸润可发生于小肠任何部位但由于远端小肠有较丰富的淋巴组织故恶性淋巴瘤多见于回肠(约50%)其次是空肠(30%)十二指肠最少(10%15%)2.病理学 小肠原发性淋巴瘤绝大部分属非霍奇金淋巴瘤见图1常见类型是黏膜相关组织淋巴瘤(MALT淋巴瘤)肉眼所见：肿块为孤立性或多发性多发性又可分为弥漫性及散在性弥漫性者可见黏膜皱襞弥漫增厚伴有小结节小息肉状突出物常累及一段肠管;孤立性者倾向于呈环形可致肠腔狭窄小肠淋巴瘤大体所见可分为四型即息肉型溃疡型动脉瘤型浸润缩窄型(1)动脉瘤型：最常见沿肠壁黏膜下浸润生长肠壁肌层及肠壁内神经丛受到损害使肠壁增厚变硬失去弹性而呈动脉瘤样扩张故又叫囊样扩张型淋巴瘤外观可见肿瘤环绕肠管管壁僵硬呈皮革状表面为暗红色或灰白色黏膜常有多个结节样隆起管腔呈扩张状态由于肠壁高度增厚可形成较大肿块(图2A)(2)浸润缩窄型：亦较常见浸润肠壁引起增厚僵硬蠕动消失肠腔变窄最后缩窄成很小内径主要见于网状细胞肉瘤的病例这种类型往往引起肠梗阻(3)溃疡型较少见溃疡位于浸润性肿瘤的中心部位常为多发性病变范围较小但亦可是围绕肠腔的大溃疡常易发生出血和穿孔(4)息肉型：最少见主要病变在黏膜下层呈息肉状突入肠腔内使黏膜皱襞消失常为多发性病灶最易发生肠套叠故有人亦称之为息肉样肠套叠性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤多数是单发亦有多发病灶但多发病灶属于多原发性病灶或来自某一原发肿瘤的转移病灶尚难肯定有资料报告消化道同时发生两个或两个以上病灶者占10%30%病灶间隔以正常肠管在恶性淋巴瘤中多发病灶常见于淋巴细胞肉瘤本病病程较短多在半年以内无特异的临床症状临床表现变化多样主要表现为腹痛腹块腹胀等三大症状三者分别为79.3%57.7%和37.9%;其次为腹泻发热肠出血恶心呕吐等表现5.体征 多数病人可扪及腹部肿块肿块大小不等一般质地较硬表面呈结节状伴有轻度压痛有时能扪及多个结节不全性肠梗阻的体征也较常见可出现腹部膨隆肠型气过水声及肠鸣音亢进伴有急性穿孔者表现为弥漫性腹膜炎的体征1.血常规检查 约60%病例有小细胞性低色素性贫血表现2.其他血液检查 血沉 可增快血清白蛋白可降低3.大便隐血试验 40%50%病例大便隐血检查可为阳性4.组织病理学检查1.X线钡餐检查 尤其是小肠气钡双对比检查是最重要的辅助检查术前诊断率达30%70%一般可分为以下几种表现：(1)弥漫性病变：病变范围广泛全部小肠都可不正常小肠正常黏膜皱襞大部分或全部消失肠腔内可见到无数小的息肉样充盈缺损由绿豆大至豌豆大其大小约0.51cm直径肠腔宽窄不一沿肠壁可见到锯齿状切迹胃内可见息肉或其他病变;(2)多发性结节状充盈缺损病变边缘清楚黏膜纹紊乱破坏或消失;(3)狭窄性病变：中心性狭窄其边缘僵硬黏膜皱襞细如线条狭窄的范围一般较长偏心性狭窄狭窄的一侧呈大块状充盈缺损突入肠腔使之变细病变比较局限外压性狭窄肠腔变细并有外压现象狭窄部位的黏膜皱襞仍然正常病变范围较长与正常小肠分界不清狭窄近端肠腔扩张;(4)扩张性病变：表现为肠腔不规则扩张远超过肿瘤的范围扩张段常与狭窄段相同黏膜破坏蠕动消失肠壁僵硬呈现动脉瘤样改变小肠运动力减弱数小时后扩张肠管仍可见钡剂潴留;(5)肠套叠：呈现典型肠套叠X线表现多由息肉样病变所致套叠部位多位于小肠远端最常见为回肠末端上述征象可交错出现结合临床常可作出诊断2.内镜检查 恶性淋巴瘤多发生于回肠末端可用结肠镜检查并可活检明确内镜对于空肠上段的恶性淋巴瘤的诊断亦有帮助3.B超和CT 腹部肿块者可见到肠管之间有结节状的团块B超和CT帮助了解其位置大小与周围脏器的关系及有无淋巴结转移肝转移腹水等有参考意义CT检查在肠腔内造影剂的对比下可见肠腔有不规则的扩张或狭窄改变(图4)病变一般较广泛但早期病变难以确定4.手术探查 如经以上检查仍未明确诊断应及早剖腹探查以达到诊断与治疗的目的(二)预后由于小肠恶性淋巴瘤在诊断上存在一定困难多数病人在接受治疗时已属晚期且有相当一部分病例是因出现急腹症时才就诊故疗效较差据文献报道小肠恶性淋巴瘤治疗后5年生存率为36%10年生存率14.2%有一部分病人能够长期生存并能参加正常工作预后影响因素有：肿瘤浸润范围及期病变细胞分化程度有无并发症及严重程度原发性恶性淋巴瘤患者(PGIML)的临床特点及CT、内镜、超声内镜表现。方法回顾性总结分析45例PGIML的临床资料,所有病例均经内镜活检或手术后病理组织学所证实。结果45例PGIML主要临床表现为腹痛,胃为最好发部位,占71.1%(32/45),尤以胃窦常见。内镜活检确诊率55.6%(20/36),超声内镜确诊率达100%(4/4),CT确诊率66.7%(20/30)。其中B细胞性淋巴瘤是最常见的病理类型,占93.3%(42/45)。结论PGIML以腹痛为主要临床表现,胃的发生率最高,主要病理类型为B细胞性。内镜活检加CT检查可提高术前确诊率。超声内镜检查对胃恶性淋巴瘤诊断有重要意义。胃肠道淋巴瘤(primary gastrointestinal malignant lymphoma,PGIML)是指原发于胃肠道的结外淋巴瘤,临床发病率很低,在所有结外非何霍奇恶性淋巴瘤中约占11%34%。但近年来发病似有增加趋势原发性胃恶性淋巴瘤(primary gastric lymphoma，PGL)属非上皮性胃恶性肿瘤，原发于胃粘膜下淋巴组织。本病的诊断标准是病人的临床症状单一或主要地表现在胃肠道，病灶局限或原发于胃。通过适当检查如胸片、腹部CT、骨髓检查和双足淋巴造影等排除全身恶性淋巴瘤继发于胃的可能性。原发性胃恶性淋巴瘤的临床表现和胃癌相似，临床表现缺乏特异性。多以上腹隐痛为首发表现，早期症状常不明显或类似溃疡病症状，病程进展时可出现上腹部疼痛与不适，厌食、恶心、呕吐、呕血和黑便，晚期尚可出现不规则低热，肝脾肿大，血行转移和恶病质等。上腹痛，体重减轻和厌食为本病的主要症状，而上腹压痛，肿块和贫血是本病的主要体征，病程进展时和进展期胃癌不易区别。术前诊断比较困难，甚至在术中有时也难以区别。一般来说，胃淋巴瘤发病年龄较胃癌为轻，病程较长，但全身情况相对较好，贫血较少;腹部肿块较多见，但发生梗阻机会较少;由于肿瘤细胞数多而纤维组织较少，发生穿孔机会较多，约在10%。常规的实验室检查常无特异性，大便潜血常呈阳性，可能存在贫血，胃液分析示胃酸降低或正常范围。影像学检查主要是B超和CT检查，对估计病变范围，浸润深度，有无淋巴转移和邻近脏器受侵以及临床分期很有帮助，特别是胃部饮水后行螺旋CT检查对原发性胃恶性淋巴瘤的诊断有较大价值。Fleming认为CT检查如发现胃壁增厚度20mm者提示为淋巴瘤。Schworz等应用CT检查13例病人，其中有9例阳性(69%)，另3例在CT引导下经皮穿刺活检确诊。胃肠气钡造影可提示淋巴瘤。除早期病例肿块局限于胃粘膜下外，大部分病人可发现胃部病变，如胃粘膜紊乱、僵硬、充盈缺损、溃疡和狭窄，常易与胃癌、胃溃疡、肥大性胃炎、肉芽肿性病变等相混淆。Burgess在218例原发性胃恶性淋巴瘤术前胃肠道检查中正确诊断仅13例，误诊率达94%。Schworz等在35例胃肠道检查中，30例不正常(敏感率为83%)，但只有1例确诊为淋巴瘤，提示x线检查仅为一种可能性诊断，有2例经复查见溃疡愈合，延误诊断。庞达报道的68例胃恶性淋巴瘤术前通过胃镜和钡餐确诊者仅13例，误诊59例(80.1%)。造成误诊的主要原因为：本病缺乏特异性临床表现，发病率仅占同期胃病1%8%，缺乏对本病足够的认识;x线表现与胃癌相似。有学者将胃恶性淋巴瘤x线特点归纳为，：胃内可有巨大肿块、多发溃疡、息肉样结节等，胃粘膜粗大的皱襞围绕在溃疡周围，以胃体大弯侧多发;胃壁内虽有肿物或胃壁内肿物虽受肿块广泛浸润，但胃壁仍有一定弹性，可以蠕动，一般不引起胃腔狭窄;粘膜不规则充盈缺损;由多发性息肉样结节构成的粘膜鹅卵石样改变;粗大的胃粘膜皱襞(脑回样改变);病变跨越幽门或贲门浸润十二指肠或食管。胃镜检查有较高的诊断价值，是目前最主要的诊断方法，尤其是超声胃镜检查，不仅能观察胃粘膜，还可以显示肿瘤的局部浸润深度，肿瘤与邻近器官的关系以及淋巴结转移等情况，对原发性胃恶性淋巴瘤的术前诊断、临床分期及制定手术方案等均具有重要指导意义。也可以用分子生物技术对活检标本进行基因重组分析来诊断早期原发性胃恶性淋巴瘤，尤其是对少数通过内镜活检难以确诊的病例及对治疗后复发的判断具有特殊的临床意义。Schwozr等报道内镜敏感率为98%，诊断正确率为64%，亦有达93%的报道。胃镜误诊的原因是原发性胃恶性淋巴瘤病变位于粘膜下，病期较晚才侵犯粘膜，早期活检不易取到肿瘤组织，原发性胃恶性淋巴瘤胃镜下形态特点，主要为胃体多发性溃疡伴粗大的粘膜皱襞，局限性或多发性粘膜下息肉样结节状隆起，肿瘤溃疡多呈火山口状。发现上述特征时，要多方位并在同部位重复取样直达粘膜下。早期病人肿瘤位于粘膜下，粘膜完整，可与胃癌鉴别，但易漏诊;如病变已向粘膜溃破，则肉眼所见和胃癌难以鉴别。如发现胃内多发性结节状隆起伴糜烂或溃疡，或巨大的胃粘膜皱襞常提示原发性胃恶性淋巴瘤的可能。如病变在粘膜下层，除局部粘膜隆起外，可能无其他阳性发现，且活检取材不易获得，应在多处作适当深度的取材活检以明诊断。有学者主张对怀疑原发性胃恶性淋巴瘤者行粘膜下切除术，方法为内镜下于胃粘膜损害处附近用2-3ml生理盐水