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文档简介

牛 角 店 镇 中 心 卫 生 院姓名：付磊 病 历 附 页 住院号：0000667入 院 记 录姓 名付磊工作单位牛角店付一村性 别男职 业学生年 龄14岁入院日期2010-10-18 11:00民 族汉族记录日期2010-10-18 12:30婚 姻未婚病史陈述者患者本人主诉：腹痛一周。现病史：患者一周前无明显诱因出现腹痛，并伴有恶心、厌食，服用消炎止痛药物（具体名称剂量不详），上述症状无好转并呈持续性加重，患者难以耐受，遂急来我院以“化脓性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎”收入院，患者此次发病以来神志清、精神差，饮食睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：否认有“肝炎、结核”等传染病病史及密切接触史，预防接种史不详，无外伤、输血史，无长期服药史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无外地久居史。无毒物及放射线长期接触史，无重大精神创伤史。家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。体 格 检 查T：37.4C P：84次/分 R：17次/分 青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。语言清晰，自主体位，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节，无巩膜黄染。头发无脱落，头皮无结节，听力正常，鼻及口腔未见异常。无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹部较韧，麦氏点有压痛，无反跳痛，叩鼓音，肠鸣音亢进，肝脾未及。肾区无扣击痛。脊柱无畸形，强直，扣击痛，运动不受限，四肢正常。辅 助 检 查检查日期 项目 结果2010-10-18 腹部B超 右下腹气体增多，肠系膜淋巴结炎初步诊断：1.化脓性阑尾炎 2.肠系膜淋巴结炎 医师签名： 病 程 记 录2010-10-18 16:00 首次病程记录 病历特点：（1）、患者青年男性，因腹痛一周入院。 （2）、患者一周前无明显诱因出现腹痛，并伴有恶心、厌食，服用消炎止痛药物（具体名称剂量不详），上述症状无好转并呈持续性加重，患者难以耐受，遂急来我院以“化脓性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎”收入院，患者此次发病以来神志清、精神差，饮食睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。（3）.体格检查：T：37.4C，R17次/分 P84次/分。双肺呼吸音可，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹部较韧，麦氏点压痛。肾区无扣击痛。初步诊断：1.化脓性阑尾炎 2.肠系膜淋巴结炎 诊断依据：（1）患者青年男性，因腹痛一周入院。（2）.体格检查：T：37.4C，R17次/分 P84次/分 双肺呼吸音可，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹部较韧，麦氏点压痛。肾区无扣击痛。（3）腹部B超示右下腹气体增多，肠系膜淋巴结炎鉴别诊断：慢性胃溃疡本病腹部不适或疼痛，发作呈周期性与节律性，胃镜检查是主要的鉴
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