碘造影剂的开发与安全使用.doc

您补充的参考文献第3条缺卷、期号和页码。另外，所有参考文献均应在文中对应处一一标注。 中国医院用药评价与分析编辑部2002.12.4碘造影剂的开发与安全使用毛宏亮 卫家蓉 江苏扬子江药业集团公司 225321关键词 碘造影剂 开发 安全使用随着现代医学的进展，以及愈来愈多精密的器械设备和技术的应用，使得诊断用药也迅速发展。碘造影剂发展到目前为止经历了三个阶段1：第一阶段是从无机碘到有机碘，由直链化合物到支链化合物，从2碘环到3碘环。代表药物为碘吡酮乙酸（Uroselectan）；第二阶段以醋碘苯酸（Acetrizoate）的出现标志着造影剂进入离子型阶段。这一阶段研究的中心是如何增加药物的亲水性、降低亲脂性、减少钠盐的制剂而改为用葡胺盐，以及降低药物的粘滞度等方法使病人易于接受。代表药物为泛影酸钠、碘肽葡胺、双碘胺葡胺、泛影葡胺等。第三阶段以70年代初出现的甲泛葡胺（Metrizamide,Amipaque）标志着碘造影剂进入了非离子型阶段。研究进一步降低毒性，降低离子电荷，从单体化合物进一步研究出二聚体化合物，减少粒子数，从而降低渗透压，减少药物不良反应使患者对药物更容易耐受。代表药物有碘普罗胺、碘海醇、碘异肽醇、碘曲伦等。水溶性经肾排泄的碘造影剂在目前应用最为广泛。80年代以前，世界造影剂市场几乎都是离子型X-线造影剂，非离子型造影剂仅是它的1/40，离子型造影剂虽然较好的解决了造影密度的问题，但这类高渗性造影剂可引起血管内液体增多和血管扩张，肺静脉压升高，血管内皮损伤及神经毒性较大等缺点，出于安全的考虑，人们已越来越多的接受了非离子型造影剂，到96年非离子型造影剂Iopamiro,Iopamiron（都是碘帕醇的商品名）和Optiray（碘佛醇）以进入国最畅销药物100名内，分别排在第80、88和99位，这3个品牌药销售总额达10.26亿美元。国内从80年代末开始进口非离子型X-线造影剂，品种有碘帕醇、碘海醇、碘普罗胺、碘曲伦等，其价格十分昂贵。为填补我国非离子型造影剂生产的空白，从“八五”期间开始研制，在96年由江苏扬子江药业集团和江苏原子医学研究所合作，在国内率先开发成功非离子型X-CT造影剂碘海醇注射液，商品名为欧苏。99年北京北陆药业有限公司也开发成功这个产品。通过对其主要的理化常数、药理药效、显影效果、不良反应等多方面指标分析，与国外同类进口产品相比无显著性差异，而国产碘海醇的价格低于进口产品，可降低检查费用。非离子型造影剂的国产化，更好的满足了国内市场的需求，对于目前我国人民生活水平普遍不高，是适合我国现实情况的。碘造影剂不良反应1990年，Katayama收集日本148所医院两年内使用含碘造影剂337647例（均为静脉注射），不良反应发生率离子型12.66%，非离子型3.13%，结果表明非离子型的不良反应明显少于离子型，因而更为安全。Fischer和Siegle的报告也证实了同样的观点，出于健康的考虑，使得低渗非离子型造影剂在世界各地得到广泛使用，使用造影剂的人数逐渐增多。美国食品与药品管理局（FDA）通过自发报告系统收集制造商、医院、医师和其他来源的关于美国与造影剂有关的不良结果（19671994年）的资料报告，经分析后认为2：（1）不论何种造影剂，与之有关的死亡率均为1/205000次检查（主要是血管给药）：（2）随着非离子型造影剂的广泛使用，与造影剂有关的死亡病例并未明显减少，虽然其低渗和较少离子能减少一些不良反应，但它毕竟是一种含碘造影剂，并不能避免严重反应甚至死亡等不良结果的发生；（3）死亡报告中约76.9%是静脉注射，9.8%是动脉注射，3.2%是椎管注射。这个资料不能说绝对精确，有些临床资料尚不完全，但这仍是迄今为止见到的最大量的资料，在宏观上有相当大的可靠性，对今后造影剂的使用与选择有较大参考价值。究其原因，这主要是由于它们的结构不同所决定的，它们对结构不同所决定，它们对特异质反应不同（包括介质的释放，抗体抗原反应，激活系统，精神性反应）；物理化学反应（包括渗透压、水溶性、电荷、粘稠度、化学毒性）不同所致。例如以电荷而言，离子型造影剂的电荷增加体液的传导性，扰乱了电离环境和电解质平衡，影响生物学过程，特别是对神经组织。使用离子型造影剂有时遇到致癫痫性，就是由于造影剂通过受损坏的血脑屏障或经蛛网膜下腔与神经元接触，因此在脊髓造影中，必须考虑使用无电荷的非离子型造影剂。离子型造影剂由电荷所致的另一副反映是和钙离子的相互作用，这在选择性冠状动脉造影中尤为重要，带正电荷的钠离子与钙离子竞争，带负电荷的离子型造影剂与钙结合，减少钙离子向生理性结合部位移动，总的钙量被稀释，钙又被一些造影剂溶液中存在的螯合剂如EDTA结合，而钙离子主要用于肌肉的拟合过程，这样就会导致负性肌力作用及动脉低血压，对缺血的心肌有较大的影响，而非离子型造影剂如碘海醇、碘普罗胺等，由于缺乏离子和渗透压高于血液，它可以增加心肌收缩力，对患者有利。造影剂与蛋白的结合亦与电荷有关。一般携带电荷的离子型造影剂分子比非离子型更大程度地与载体结合，与蛋白质高度结合的造影剂特异质反应的发生率就较高，而应用非离子型造影剂时，这些副反应均可避免。就化学毒性而言，非离子型造影剂带来的好处，就是减少了造影剂分子本身的化学毒性，如欧苏（碘海醇注射液），由于在其侧链上具有几组羟基以及围绕在分子周围的三维方向的亲水链的平衡，将苯环上的碘原子隐蔽起来，从而具有较高的亲水性，较大的亲水性意味着这些造影剂注入到血液中时与水吸附在一起，由于它们的亲水性，人体将它们作为“友好”的分子对待，而离子型的高渗造影剂实际上是疏水性的，在溶液中形成盐类，因此其安全性就不及非离子型造影剂。造影剂选择应用原则 有人建议在使用上应从下列多方面考虑：1.高危病人(指肾功能不全、甲亢、糖尿病、严重心血管病、多发性骨髓炎、有造影剂或其它过敏史等)使用非离子型造影剂，上海曾报道一组80例高危病人用碘海醇作造影，其副作用仅为离子型的1/7；Neit从经济观点出发进行核算发觉低渗造影剂的成本要高于高渗造影剂及处理反应的价格，但他仍认为高渗造影剂不是首选的造影剂。2.颈动脉造影、心血管造影、肺动脉造影使用非离子型造影剂。3.非血管性注射应用离子型造影剂等。对于含碘造影剂的过敏实验，不论理论上或实践上都缺乏证据说明它的价值，对造影剂安全使用更为重要的是加强预防措施，包括仔细询问病人过敏病史和药物过敏史，严格选择造影剂，预防性给予抗阻胺药或肾上腺皮质激素，使反应发生率降到最低。CT室应常规准备相应的抢救药品和设备，医护人员不仅要熟悉造影剂的性能、剂量和禁忌症，而且要熟悉不良反应的表现和抢救措施，以便出现问题及时处理。对轻度过敏反应，大多在短时间内自行缓解。如出现严重过敏反应应立即中止注射碘造影剂，并静脉推注地塞米松1030mg，吸氧，同时建立静脉通道，并根据情况加入相应药物。如出现呼吸困难或呼吸停止时，要保持呼吸道通畅，严重时气管插管甚至气管切开，静脉滴注呼吸三联液（可拉明0,375g,洛贝林3mg，回苏灵8mg），出现肺水肿、喉头水肿，可静推速效利尿药如50%葡萄糖或速尿；如出现喉头或支气管痉挛发生哮喘时，缓慢静脉推氨茶碱0.5g；出现循环衰竭和休克时，应将患者仰卧，足部抬高，缓慢静脉周围血管升压和血浆代用品补充血容量，静注肾上腺素1mg，去甲肾上腺素2mg，异丙肾上腺素1mg；患者出现烦躁，抽搐者，给予静注安定1030mg，严重者给予异丙嗪50mg肌注，惊厥可肌注0.20.4g，出现血管神经性水肿时，静脉或肌肉注射盐酸苯海拉明20mg或肌肉注射非那根25mg3。21世纪知识经济时代到来，将传统影像技术“荧屏照片灯箱”这一组合模式演变成“数字图象信息监视器”或“照片数字化仪监视器”的组合模式4，也凸显出“科技以人为本”的观念，从被检者出发，从舒适、快捷、易化、准确来充分体现出以患者为中心这一理念将是不变的追求。参考文献1