胆总管结石的诊断与治疗进展.doc

胆总管结石的诊断与治疗进展广东医学2011年1月第32卷第2期GuangdongMedicalJournalJan.2011,Vo1.32,No.2胆总管结石的诊断与治疗进展庄哲宏,余小舫暨南大学第二临床医学院,广东省深圳市人民医院肝胆外科(518020)胆总管结石是外科的常见病,多发病,据统计,约占胆石症的20.1%.在同期行胆囊切除的患者中,大约有3%10%患者合并有胆总管结石.随着我国人民生活水平的提高,胆石症疾病谱构成也有很大的变迁.其中,继发性胆总管结石的比例逐渐增高,其临床特点是病程进展快,症状明显,容易引起胆管炎,胰腺炎等并发症.虽然部分结石可自行排除l3J,但大多需要外科干预.随着腹腔镜,内镜技术的提高和广泛应用,医学影像检查设备和技术的更新,胆石症的诊断和治疗也在逐渐演变.由过去单一的开腹手术演变为目前腹腔镜和内镜处理为主,开腹手术为辅,以及非手术治疗相结合的多种治疗手段.以下对胆总管结石的诊断和治疗作一综述.1胆总管结石的诊断胆总管结石可在术前或术中通过多种途径进行诊断,如超声,CT或磁共振胰胆管造影(MRCP),也可在胆囊切除术中常规或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石,或是通过术前的实验室检查进行筛查,这与当地的医疗水平和设备密切相关.目前在所有检查中,还没有一项能在术前进行准确的诊断.因此,胆总管结石的诊断需要依据病史,症状,体征及辅助检查相结合来进行考虑.1.1B超B超检查具有操作方便,费用低,非侵袭性,可重复检查等优点,目前仍是诊断胆总管结石的首选方法,但其诊断准确性容易受到医生的操作水平和肠气等主客观因素的影响.据文献报道,如果患者年龄大于55岁,血总胆红素大于30ganol/L,B超提示胆总管扩张,则其胆总管结石的可能性为72%,若患者低于55岁,血总胆红素小于30nol/L,B超提示胆总管无扩张,则可基本排除胆总管结石的可能.1.2CT及MRCPCT检查不受骨骼,厚层脂肪组织,胃肠道内积气的影响,分辨率高,便于前后检查对比.多层螺旋CT更能将得到的胆道系统进行三维成像J,提高诊断的准确性,但其需静脉注射增强剂,个别患者对此发生过敏反应.MRCP是完全无创的检查,可以清晰显示三级胆管,具有成功率高,无需造影剂等优点,其敏感性可达9l%,特异性为100%.郭伟等应用腹腔镜胆囊切除术(LC)腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(TCCBDE)验证MRCP对诊断胆总管结石的敏感性,发现MRCP对胆总管内泥沙样结石以及直径小于0.5cm的结石显示较差,漏诊率为3.2%.此外,该检查不适用于有心脏起搏器,颅内金属支架的患者,对有密室恐惧的患者亦不适应.1.3内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)ERCP具有高敏感性,特异性的特点,是诊断胆总管结石的金标准.但为有创检查,并发症发生率10%,病死率0.5%,可出现ERCP术后胰腺炎,消化道出血,胆管炎,十二指肠穿孔,胆管狭窄等并发症,且技术要求及费用较高,患者既往曾行毕一式胃大部分切除术等难以应用,因此,不作为检查的首选.1.4内镜超声(EUS)EUS是结合超声探头和内镜技术,既可通过内镜直接观察黏膜表面病变,又可进行实时超声扫描,进一步提高了内镜和超声的诊断水平.对胆总管结石诊断同ERCP一样,是敏感性高,特异性强的诊断方法.据报道,其敏感性为93%,特异性97%,阳性检出率达98%91.但现阶段其应用尚不广泛,对于肝内胆管结石无法诊断.同时,对于胃肠改道的患者,该检查难以应用,可作为MRCP检查阴性时的补充.1.5术中胆管造影(IOC)在行腹腔镜胆囊切除术时经胆囊管行胆管造影,进行术中诊断,若有结石则行进一步治疗.该方法直接,明确,术前无需检查.缺点是需腹腔镜和胆管镜联合应用,且对技术要求较高.1.6口服法或静脉法胆管造影口服法或静脉法胆管造影这两种方法已基本被上述方法淘汰.2胆总管结石的治疗随着腹腔镜,内镜器械的开发应用以及外科技术的发展,目前治疗方法多种多样,如传统的开腹手术,逐渐普遍的腹腔镜方法及内镜取石等,每种方法都有其优缺点,目前尚没有哪一种方法占绝对优势.总体来说,所采取的方法必须根据当地医院的医疗设备和技术水平及患者的经济能力进行综合抉择.2.1开腹(胆囊切除)胆总管切开探查,取石+T管引流术该术式为胆总管结石治疗的规范化术式,对技术要求不高,但其创伤大,恢复时间长,术后并发症高,随着腹腔镜和内镜技术的发展,其所占的比例逐渐减少,但在大多数的基层医院仍广泛应用.在不适宜行微创手术或内镜治疗的重症胆管炎患者,此术式也是唯一有效的选择.此外,因传统的胆总管切开探查有一定的盲目性,阴性率可达20%50%l11,为避免不必要的T管留置引发的并发症,有文献报道.可于胆囊切除后行经胆囊管造影或经胆囊管胆管镜探查取石,降低其阴性率及并发症,在腔镜技术发展相对滞后的基层医院,具有推广价值.2.2单独内窥镜逆行胰腺胆管造影术(ERCP),内窥镜下括约肌切开术(EST)ERCP,EST治疗胆总管结石已有二十多年的历史,其具有痛苦小,恢复快,不受前次胆石症术后胆管周围粘连等限制,适用于胆管术后胆总管残留结石或复发结石.并发症主要有消化道出血,胆管炎,胰腺炎,穿孔,乳头狭窄等,对凝血功能异常或消化道改道患者慎用.秦明放等收治1573例患者中,行EST治疗l200例,成功1189例,成功率为99%,3.4%出现并发症.SUGIYAMA等对145例年轻患者(小于60岁)行EST进行14.5年(6.522.3年)的随访,得出其远期并发症的发生率为12%,胆总管直径不小于15mm的患者及结石为胆红素成分者容易复?266?广东医学2011年1月第32卷第2期GuangdongMedicalJournalJan.2011,Vo1.32,No.2发.PRAT等报道,括约肌切开不充分,切开后出血需行硬化剂注射是乳头狭窄的潜在危险因素,而括约肌完全切开能明显减少EST术后乳头狭窄的可能.对于尚未切除胆囊的患者,仅行EST增加了复发胆道症状及结石的风险.另有学者认为单独EST更适合高龄或手术高危者J.2.3内镜下十二指肠乳头气囊扩张术(EPBD)EPBD对胆总管结石的清除成功率与EST相似,且更加安全,对乳头括约肌功能影响小,减少了出血和穿孔的危险,并避免了远期因胆肠返流引起的胆管炎的可能,多数学者认为直径小于lcm的胆总管结石是其适应证.缺点就是反复扩张乳头,常需多次取石,术后引起的胰腺炎等并发症发生率不低于EST.KOJIMA等对胆总管结石患者行EST和EPBD进行了回顾分析和长期随访,得出两者在术后并发症和结石复发方面无统计学意义,但行EPBD组有70%的患者能保留括约肌功能,长期随访预后更佳.2.4先行Lc,再行ERCP,EST该方法的优点是大部分胆总管结石患者常合并胆囊结石,LC后再行EST不会有胆囊结石再次脱落至胆总管的可能.但若EST取石失败,必须再行开腹或腹腔镜取石,大大增加患者经济负担和住院时间.此方法主要应用于LC前未发现胆总管结石或是LC术中有结石坠入胆总管的情况,目前应用较少.2.5先行ERCP,EST,再行LC目前该术式最为常用,优点是不仅了解胆总管结石的部位,大小和数目,并可避免LC后EST失败需再行手术的弊端.若EST取石失败,可用腹腔镜胆总管切开探查取石(LCBDE)或开腹手术解决胆总管结石.缺点是EST与LC间期或LC术中有可能出现胆囊结石脱落至胆总管,需再次取石,但此种情况少见.另外,超过1O%的ERCP未发现有胆总管结石.增加了患者的痛苦和经济负担.西班牙一项对2600例胆总管结石患者治疗统计结果表明J,本术式占72%,远远高于其他方法.目前国内应用也最为普遍.2.6LC+IO(术中)一ERCP,EST优点是大多数一次手术完成,若LC或EST失败,还可以立即中转开腹手术,缩短患者的住院时间.缺点是麻醉时间延长,容易造成穿孔性急腹症,出血,诱发胰腺炎及胆道感染等并发症,部分患者一次取石完全较困难,而且EST完成后肠胀气明显,影响手术操作.GHAZAL等报道,对36例胆囊结石合并胆总管结石的患者行此手术,成功33例,所有病例均未出现胰腺炎,消化道出血,穿孔等并发症,术后平均住院时间2.55d,平均随访9个月,均未见结石复发,效果显着.但是,术中行EST,需要多科室配合,对设备要求高,需有一体化手术室,技术难度大,目前尚难以普及.2.7LC+LCBDE优点是胆囊结石和胆总管结石可以一次性取出,成功率高,对胃肠道干扰小,腹腔镜下胆道镜取石及不用胆道探条探查胆管下端的方法对胆道及乳头的刺激小,术后水肿轻,恢复比开腹手术快,且避免了EST所引起的相关并发症.对于重症胆管炎患者,还可以急诊行内镜下鼻胆管引流(ENBD)胆管减压,再二期行Lc+LCBDE.并可作为寻找胆总管提供标记及缝合T管时作为支撑.但腹腔镜下缝合胆总管及胆道镜取石需要熟练掌握腹腔镜外科及胆道镜操作技术,且术后因腹腔内粘连较轻,T管窦道形成时间较长,拔管时间需适当延长.周新华等在腹腔镜下行胆总管切开探查取石180例疗效显着,成功率98.3%,无严重并发症,且未损伤胆道的正常生理解剖结构.KHARBUTu等LCBDE法与EST+LC法进行比较,前者在并发症(7%13.5%)和死亡率(0.19%伽0.5%)较后者明显降低.而TARGARONA等和MARTIN等通过meta分析发现LCBDE在结石清除率,并发症率和死亡率等方面与EST无明显差别,但住院时间比EST明显缩短.URBACH等从经济效益研究得出:LCBDE是最有成本效益比优势的方法.同时,随着腹腔镜技术的发展,目前行不留置T管的一期胆总管缝合已开展较多,优点是可以避免大量胆汁丢失引起的电解质失衡及恢复时间长,生活质量下降等不利因素,但对于胆总管无明显扩张的患者行一期缝合,容易引起术后胆总管残留结石,狭窄和结石复发,且可能因十二指肠乳头水肿引起胆总管压力增大而导致胆漏,应严格掌握适应证.郭伟等认为以下情况可考虑一期缝合:(1)无急性胆管炎;(2)胆总管直径>8mm;(3)术中确认取净结石;(4)胆总管远端通畅.GURUSANY等对一期缝合及留置T管之间的并发症发生率进行前瞻性随机对照研究,发现二者差异并无统计学意义.2.8LC+经胆囊管胆总管取石(LTCCBDE)LTCCBDE优点在于无需切开胆总管及留置T管,探查后常规方法闭合胆囊管,手术创伤与LC相近L2,恢复迅速,取石彻底,缩短住院时间,并且避免了留置T管后所引起的并发症,疗效确切,有其广泛应用价值,以有轻度胆总管及胆囊管扩张者为佳,还可用于术中偶发的胆总管结石.但是,若胆囊管过细,扭曲或难以扩张,结石过大,数量多或结石位于肝内胆管等因素,行此法难度较大.通过各种方法使胆道镜获得满意的纵向支撑是施展胆道镜操作的先决奈件,也是LTCCBDE成功的关键.据文献报道,本术式的指征为:(1)胆总管结石数目<5枚;(2)2周内无急性胆囊炎,胆管炎发作;(3)无胆总管下端狭窄;(4)无上腹部手术史;(5)胆囊管条件良好,无明显炎症水肿,扭曲,阻塞等,取石网篮及球囊可插入胆总管.以下情况应视为本术式的禁忌证_3:(1)胆囊管直径<0.3cm或胆囊管与肝总管汇合变异;(2)胆总管充满结石或巨大结石者;(3)合并原发性肝内胆管结石;(4)可疑胆总管下端及Oddi括约肌狭窄者;(5)腹腔镜和胆道镜操作技术不成熟者.TOPAL等对113例患者进行LCBDE或LTCCBDE的一项前瞻性研究表明,两者均有高效,低并发症等优点,前者一般用于胆总管结石较大的患者.随着术者经验的积累及医疗器械的发展,开展此术式的病例会逐渐增多.2.9非手术治疗主要有口服药物溶石(如熊去氧胆酸),溶石剂溶石(如甲基特丁基醚),体外冲击波碎石(ESWL)4-溶石,中药治疗等,因其疗效尚不确切,常作为二线治疗方法或辅助治疗.随着腹腔镜,内镜技术的提高和广泛应用,胆总管结石患者中联合应用腹腔镜,胆管镜,十二指肠镜进行治疗,符合微创外科的发展趋势.同时,传统手术是发展微创技术的重要后盾和保障,在腹腔镜和内镜下较难处理时,应及时中转开腹手术进行处理,避免出现严重的并发症.此外,由广东医学2011年1月第32卷第2期GuangdongMedicalJournJan.2011,Vo1.32,No.2于我国地域广,经济发展及医技水平差异大,广大的基层医院内镜和腹腔镜联合技术尚未普及,开腹手术仍有其重要地位.总之,对于胆总管结石,未来很长一段时期内应继续微创手术为主,传统手术为辅的路线,严格掌握适应证,不断提高和完善操作技术,减少患者的痛苦和并发症.参考文献1吴咸中,黄耀权.腹部外科实践M.2版.北京:中国医药科技出版社,1993:806820.21SCHIRMERBD.WINTERSKL,EDLICHRF,eta1.CholelithiasisandcholecystitisJ.LongTermEftMedImplants,2005,15(3):329338.3BALANDRAUDP,BIANCEN,PEYCRUT,eta1.Fortuitousdiscoveryofcommonbileductstones:resultsofaconservativestrategyJ.GastroenterolClinBiol,2008,32(4):408412.4BARKUNAN,BARKUNJS,FRIEDGM,eta1.Usefulpredic-toysofbileductstonesinpatientsundergoinglaparoscopiccbolecystectomy.McGillGallstoneTreatmentGroupJ.AnnSurg,1994,220(1):3239.5吴孟超,吴在德.黄家驷外科学M.7版.北京:人民卫生出版社,2008:1789.6郭伟,张忠涛.微创时代复杂胆道结石的处理J.中国实用外科杂志,2009,29(7):563565.7WILLIAMSEJ,GREENJ,BECKINGHAMI,eta1.GuidelinesonthemanagenaentofcommonbileductstonesJ.Gut,2008,57(7):10041021.8TARGARONAEM,EVENBENDAHANG.ManagementofconamoBbileductstones:controversiesandfutureperspectivesJ.HPB(Oxford),2004,6(3):140143.9冯秋实.微创时代继发性胆总管结石的处理J.中国实用外科杂志,2009,29(1):5052.10PARRAMEMBRIVESP,DIAZGOMEZD,VILEGASPORTEROR,eta1.Appropriatemanagementofcommonbileductstones:ArandCorporatiotL/UCLAAppropriatenessMethodstatisticalanalysisJ.SurgEndosc,2010,24(5):11871194.11夏超,崔杰,张俊坤.胆囊切除术中胆总管探查阴性的分析J.肝胆外科杂志,2005,13(5):363365.12吴永丰,季勇,吴长春,等.胆囊切除术中经胆囊管造影120例临床分析J.肝胆胰外科杂志,2010,12(1):7175.13秦安明,季伟.开腹经胆囊管用胆道镜行胆道探查78例报告J.中国普通外科杂志,2009,18(8):882883.14秦明放,范君度,鲁焕章.经内镜微创治疗胆总管结石1200例分析J.中华消化内镜杂志,1999,16(2):98.15SUGIYAMAM,ATOMIY.Riskfactorspredictiveoflatecomplicationsafterendoscopicsphincterotomyforbileduetstones:longterm(morethan10years)followupstudyJ.AmJGastroenterol,2002,97(11):27632767.16PRATF,MALAKNA,PELLETIERG,eta1.Biliarysymptomsandcomplicationsmorethan8yearsafterendoscopicsphincteroto-nayforcholedocholithiasisJ.Gastroenterology,1996,110(3):894.899?267?17POONRT,LIUCL,LOCM,eta1.ManagementofgallstoneeholangitisintheeraoflaparoscopiccholecystectomyJ.ArchSurg,2001,136(1):1116.18KOJIMAY,NAKAGAWAH,MIYATAA,cta1.Longtermprognosisofbileductstones:endoscopicpapillaryballoondilatationversosendoscopicsphincterotomyJ.DigEndosc,2010,22(1):2124.19GHAZALAH,SOROURMA,ELRIWINIM,eta1.Singlesteptreatnlentofgallbladderandbileductstones?acombinedendoscopiclaparoscopictechniqueJ.IntJSurg,2009,7(4):338346.20周新华,李宏,毛海香,等.腹腔镜下胆总管切开探查治疗胆总管结石J.外科理论与实践,2002,7(3):221222.21KHARBUTLIB,VELANOVICHV.Managementofpreoperativelysuspectedcholedocholithiasis:adecisionanalysisJ.GastrointestSurg,2008,l2(11):19731980.22MARTINDJ,VERNONDR,TOOULIJ.SurgicalversusendoscopictreatmentofbileductstonesJ.CochraneDatabaseSystRev,2006,19(2):869876.23URBACHDR,KHAJANCHEEYS,JOBEBA,eta1.Costel-fectivemanagementofconlnlOflbileductstones:adecisionanalysisoftheuseofendoscopicretrogradecholangiopancreatography(ERCP),intraoperativeeholangiography,andlaparoscopiebileductexplorationJ.SurgEndosc,2001,15(1):413.24GURUSAMYKS,SAMRAJK.PrimaryclosureversusTtubedrainageafterlaparoscopiccommonbileductsto